Makulární epiRetinální brachyterapie versus pouze léčba Lucentis® (MERLOT) (MERLOT)

Oko je navrženo jako fotoaparát, s objektivem vpředu a filmem vzadu. Při použití této analogie je sítnice filmem ve fotoaparátu. Ve středu sítnice je makula, oblast, která absorbuje zaostřené světlo z čočky a vytváří obraz vnějšího světa, který se pak přenáší do mozku.

Nejčastější příčinou nevratné slepoty ve vyspělých zemích je věkem podmíněná makulární degenerace (AMD). Existují dva typy, „suchý“ a „mokrý“ AMD. Vlhká VPMD se také nazývá neovaskulární VPMD: Jde o nejškodlivější typ a může oslepnout lidi během několika týdnů. Neovaskulární AMD je způsobena růstem krevních cév pod sítnicí, podobným procesu hojení ran. Cévy rostou ve dvou vzorech, klasickém (15 %) a okultním (85 %); ty mohou být vizualizovány fluoresceinovou angiografií, běžně používanou technikou, která fotografuje makulu po injekci fluorescenčního barviva do paže. Ve většině výzkumů AMD se zrak posuzuje pomocí tabulky zraku Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), s výsledky kvantifikovanými v počtu správně přečtených písmen, od 0 (velmi špatné vidění) do 100 (velmi dobré vidění).

Ve Spojeném království byla nedávno licencována nová léčba nazvaná ranibizumab (obchodní název Lucentis). Jedná se o protilátku, která snižuje účinek vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF), chemické látky, která zprostředkovává růst nových krevních cév. Tento lék se aplikuje do oka v pravidelných intervalech (až 12 ročně a obvykle 6 ročně). Pacienti, kteří dostávají 12 injekcí ranibizumabu ročně, mají více než 90% šanci na udržení zraku po dobu 12 měsíců (1-2). Další lék s názvem bevacizumab (Avastin) byl používán mimo označení (bez licence) ve Spojeném království, USA a dalších zemích, a to se také zaměřuje na VEGF. V nerandomizovaných studiích vykazoval podobné výsledky jako ranibizumab a v současné době je hodnocen v přímých studiích s ranibizumabem ve Spojeném království a USA.

Jednou z nevýhod terapie ranibizumabem je, že pacienti vyžadují pravidelné injekce do oka. Ve Spojeném království National Institute for Health and Care Excellence (NICE) doporučuje, aby pacient s nově diagnostikovanou vlhkou AMD dostával tři po sobě jdoucí měsíční injekce ranibizumabu s následnou léčbou „podle potřeby“ na základě aktivity onemocnění. Odhadují, že pacienti dostanou osm injekcí v prvním roce, šest ve druhém a pokračující léčba poté. Pacienti vyžadují měsíční návštěvy nemocnice po celý život a každá injekce nese malé, ale kumulativní riziko komplikací, jako je krvácení do oka, infekce, odchlípení sítnice, zvýšený oční tlak a systémové účinky, jako je mrtvice. Léčba, která vedla k trvalejšímu snížení aktivity onemocnění, by mohla snížit tato rizika, být nákladově efektivnější pro zdravotní služby a snížit značnou zátěž léčby pro pacienty a jejich pečovatele s vyhlídkou na méně návštěv v nemocnici. Pacientům by to také poskytlo alternativní volbu, pokud si nepřejí podstupovat takové pravidelné oční injekce.

Radiace má potenciál produkovat trvalejší terapeutický účinek tím, že se zaměřuje na proliferující buňky, které způsobují poškození zraku u vlhké formy AMD. Je dobře známo, že záření může modifikovat proces hojení ran, což je biologický proces podobný neovaskulární AMD. Předchozí studie s externím zářením prokázaly vliv na progresi makulární degenerace. Zrak se však nezlepšil – možná kvůli typu použitého záření, přesnosti podání a vedlejšímu poškození sousedních struktur.

Epimakulární brachyterapie dodává lokální, kontrolované záření 1-3 mm do makuly během operace zvané vitrektomie. Navržený přístroj bude mít označení CE (Conformité Européene – schváleno pro klinické použití) a je vyroben společností NeoVista Inc, která dokončila předběžné testy k posouzení bezpečnosti a proveditelnosti léčby naivní (nově diagnostikované) neovaskulární AMD jedinou aplikací brachyterapie. Počáteční údaje ukázaly, že epiretinální léčba stabilizovala vidění u většiny pacientů s neovaskulární AMD. Studie fáze II s použitím zařízení se dvěma souběžnými dávkami bevacizumabu prokázaly slibné výsledky, kdy si 91 % pacientů zachovalo zrak (ztráta méně než 15 písmen ETDRS), s průměrným zlepšením o 8,9 písmen ETDRS (3). Procento pacientů, jejichž zraková ostrost se zlepšila o více než 3 řádky (15 písmen na stupnici ETDRS), bylo 38 %. Tyto výsledky jsou podobné rozsáhlým studiím ranibizumabu podávaného každý měsíc. Průměrný zisk 8,9 písmen je více než dvojnásobek vizuálního zisku uváděného ve velkých studiích (HORIZON) dávkování „podle potřeby“, jak je tomu ve Spojeném království.

Nyní probíhá velká, mezinárodní, randomizovaná, multicentrická studie zařízení, používaného se dvěma souběžnými injekcemi ranibizumabu (studie CABERNET). Nábor probíhá v nemocnici žadatele a na dvou dalších místech ve Spojeném království, přičemž další místa budou následovat. Studie CABERNET používá zařízení při léčbě naivních onemocnění a byla příznivě hodnocena Etickým výborem Southwest Research (07/H0206/50).

Zatímco studie CABERNET poskytne vysoce kvalitní údaje o léčbě naivního onemocnění, není možné se na tuto studii spolehnout ve vztahu k dříve léčenému onemocnění. Předchozí léčba ranibizumabem upravuje proces onemocnění a ty, které špatně reagují na injekce, se liší od většiny, což naznačuje rozdíly v základním chorobném procesu. Je proto nutné studovat podskupinu pacientů s refrakterním onemocněním, má-li být dosaženo platných klinických závěrů. Kromě toho, protože existuje omezená vitreoretinální chirurgická kapacita, je logické nabídnout chirurgickou intervenci pacientům, kteří plně nereagovali na ranibizumab, spíše než se zaměřit na léčbu všech pacientů s vlhkou VPMD. Za tímto účelem byla zahájena nekontrolovaná studie (MERITAGE) využívající zařízení u refrakterního, dříve léčeného onemocnění, po obdržení příznivého stanoviska Etického výboru Southwest Research (07/H0206/55). Tato randomizovaná kontrolovaná studie (MERLOT) navazuje na studii MERITAGE fáze II. Zaměřuje se na dříve léčené onemocnění a pacienty, kteří pravidelně dostávají ranibizumab, aby zjistil, zda zařízení prospívá této velké podskupině pacientů.