Macula epiretinális brachyterápia versus Lucentis® csak kezelés (MERLOT) (MERLOT)

A szem úgy van kialakítva, mint egy fényképezőgép, elöl egy lencsével, hátul pedig egy filmmel. Ezzel a hasonlattal élve, a retina a film a kamerában. A retina közepén található a makula, az a terület, amely elnyeli a fókuszált fényt a lencséről, és képet alkot a külvilágról, amely azután az agyba kerül.

A fejlett országokban a visszafordíthatatlan vakság leggyakoribb oka az időskori makuladegeneráció (AMD). Két típusa van, a „száraz” és a „nedves” AMD. A nedves AMD-t neovaszkuláris AMD-nek is nevezik: ez a legkárosabb típus, és néhány hét alatt megvakíthatja az embereket. A neovaszkuláris AMD a retina alatti erek növekedésének köszönhető, hasonlóan a sebgyógyulási folyamathoz. Az erek kétféleképpen nőnek: klasszikus (15%) és okkult (85%); ezek láthatóvá tehetők fluoreszcein angiográfiával, egy általánosan használt technikával, amely lefényképezi a makulát, miután fluoreszcens festéket fecskendeznek a karba. A legtöbb AMD-vel kapcsolatos kutatás során a látást az Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) látásdiagram segítségével értékelik, az eredményeket a helyesen leolvasott betűk számában határozzák meg, 0-tól (nagyon rossz látás) 100-ig (nagyon jó látás).

Az Egyesült Királyságban nemrégiben engedélyeztek egy új kezelést, a ranibizumabot (kereskedelmi név, Lucentis). Ez egy olyan antitest, amely csökkenti a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEGF) hatását, amely vegyi anyag az új vérerek növekedését közvetíti. Ezt a gyógyszert rendszeres időközönként fecskendezik a szembe (évente legfeljebb 12 alkalommal, általában évente 6 alkalommal). Az évente 12 ranibizumab injekciót kapó betegek 90%-nál nagyobb eséllyel 12 hónapon keresztül megőrzik látásukat (1-2). Egy másik bevacizumab (Avastin) nevű gyógyszert engedély nélkül (engedély nélkül) használnak az Egyesült Királyságban, az Egyesült Államokban és más országokban, és ez szintén a VEGF-et célozza meg. A nem randomizált vizsgálatokban a ranibizumabhoz hasonló eredményeket mutatott, és jelenleg a ranibizumabbal végzett közvetlen vizsgálatokban értékelik az Egyesült Királyságban és az Egyesült Államokban.

A ranibizumab-terápia egyik hátránya, hogy a betegeknek rendszeres injekcióra van szükségük a szembe. Az Egyesült Királyságban a National Institute for Health and Care Excellence (NICE) azt javasolja, hogy az újonnan diagnosztizált nedves AMD-ben szenvedő betegek kapjanak három egymást követő havi ranibizumab injekciót, majd a betegség aktivitásától függően szükség szerint terápiát kapjanak. Becsléseik szerint a betegek az első évben nyolc injekciót kapnak, a másodikban hatot, majd folyamatos kezelést kapnak. A betegeknek életük végéig havi kórházi látogatásra van szükségük, és minden egyes injekció szövődményeinek csekély, de halmozott kockázatával jár, mint például a szemen belüli vérzés, fertőzés, a retina leválása, megnövekedett szemnyomás és szisztémás hatások, például szélütés. A betegségaktivitás tartósabb csökkenését eredményező kezelés csökkentheti ezeket a kockázatokat, költséghatékonyabb lehet az egészségügyi szolgálat számára, és csökkentheti a betegek és gondozóik kezelési terheit, kevesebb kórházi látogatással. Ezenkívül alternatív választási lehetőséget adna a betegeknek, ha nem szeretnének ilyen rendszeres szeminjekciókat adni.

A sugárzás tartósabb terápiás hatást fejthet ki azáltal, hogy a proliferáló sejteket célozza meg, amelyek látáskárosodást okoznak nedves AMD esetén. Köztudott, hogy a sugárzás módosíthatja a sebgyógyulási folyamatot, amely a neovaszkuláris AMD-hez hasonló biológiai folyamat. A külső sugársugárzással végzett korábbi tanulmányok hatást mutattak a makuladegeneráció progressziójára. A látás azonban nem javult – valószínűleg az alkalmazott sugárzás típusa, a továbbítás pontossága és a szomszédos szerkezetek járulékos károsodása miatt.

Az epimakuláris brachyterápia helyi, szabályozott sugárzást juttat 1-3 mm-re a makulába, a vitrectomiának nevezett műtét során. A javasolt eszköz CE-jelöléssel (Conformité Européene - klinikai használatra jóváhagyott) lesz, és a NeoVista Inc. gyártja, amely előzetes kísérleteket végzett, hogy felmérje a naiv (újonnan diagnosztizált) neovaszkuláris AMD kezelésének biztonságosságát és megvalósíthatóságát egyetlen brachyterápia alkalmazásával. A kezdeti adatok azt mutatták, hogy az epiretinális kezelés stabilizálta a látást a legtöbb neovaszkuláris AMD-ben szenvedő betegnél. Az eszközt két egyidejű bevacizumab adaggal végzett II. fázisú vizsgálatok ígéretes eredményeket mutattak: a betegek 91%-a megőrizte a látást (kevesebb mint 15 ETDRS betűt veszített), átlagosan 8,9 ETDRS betűs javulással (3). Azon betegek aránya, akiknél a látásélesség több mint 3 vonallal (15 betű az ETDRS skálán) javult, 38% volt. Ezek az eredmények hasonlóak a havi ranibizumab nagy vizsgálataihoz. Az átlagos 8,9 betűs növekedés több mint kétszerese a nagy vizsgálatokban (HORIZON) a „szükség szerint” adagolásnál észlelt vizuális növekedésnek, ahogyan az Egyesült Királyságban is előfordul.

Jelenleg folyamatban van egy nagy, nemzetközi, randomizált, többközpontú vizsgálat a két egyidejű ranibizumab injekcióval használt eszközről (CABERNET tanulmány). A jelentkező kórházában és két másik egyesült királyságbeli telephelyen toborzás folyik, és további helyszínek is követhetők. A CABERNET-tanulmány az eszközt naiv betegségek kezelésében használja, és a Southwest Research Ethics Committee (07/H0206/50) kedvezően értékelte.

Míg a CABERNET tanulmány kiváló minőségű adatokat fog szolgáltatni a kezelésben nem részesült betegségekről, nem lehet támaszkodni erre a tanulmányra a korábban kezelt betegségekkel kapcsolatban. Az előzetes ranibizumab-terápia módosítja a betegség folyamatát, és azok, akik rosszul reagálnak az injekciókra, eltérnek a többségétől, ami az alapbetegség folyamatában mutatkozó különbségekre utal. Ezért szükséges a refrakter betegségben szenvedő betegek alcsoportjának tanulmányozása, ha érvényes klinikai következtetéseket akarunk levonni. Továbbá, mivel a vitreoretinális sebészeti kapacitás korlátozott, logikus, hogy a sebészeti beavatkozást olyan betegek számára ajánljuk, akik nem reagáltak teljes mértékben a ranibizumabra, ahelyett, hogy az összes nedves AMD-ben szenvedő beteget kezelnénk. Ennek érdekében megkezdődött egy kontrollálatlan vizsgálat (MERITAGE) a készülékkel refrakter, korábban kezelt betegségekben, amelyre a Southwest Research Ethics Committee (07/H0206/55) kedvező véleményt kapott. A jelen randomizált, kontrollált vizsgálat (MERLOT) a II. fázisú MERITAGE vizsgálatot követi. A korábban kezelt betegségre és a rendszeresen ranibizumabot kapó betegekre irányul, hogy megállapítsa, az eszköz előnyös-e a betegek ezen nagy csoportjának.