Makuläre epiretinale Brachytherapie im Vergleich zur reinen Behandlung mit Lucentis® (MERLOT) (MERLOT)

Das Auge ist wie eine Kamera aufgebaut, mit einer Linse vorne und einem Film hinten. Nach dieser Analogie ist die Netzhaut der Film in der Kamera. In der Mitte der Netzhaut befindet sich die Makula, die Region, die fokussiertes Licht von der Linse absorbiert und ein Bild der Außenwelt erzeugt, das dann an das Gehirn weitergeleitet wird.

Die häufigste Ursache irreversibler Erblindung in Industrienationen ist die altersbedingte Makuladegeneration (AMD). Es gibt zwei Arten, „trockene“ und „nasse“ AMD. Die feuchte AMD wird auch als neovaskuläre AMD bezeichnet: Sie ist die schädlichste Form und kann Menschen innerhalb weniger Wochen blind machen. Die neovaskuläre AMD beruht auf dem Wachstum von Blutgefäßen unter der Netzhaut, ähnlich einem Wundheilungsprozess. Die Blutgefäße wachsen in zwei Mustern, klassisch (15 %) und okkult (85 %); Diese können mit der Fluorescein-Angiographie sichtbar gemacht werden, einer häufig verwendeten Technik, bei der die Makula fotografiert wird, nachdem ein fluoreszierender Farbstoff in den Arm injiziert wurde. In den meisten Forschungen zu AMD wird das Sehvermögen anhand des Sehdiagramms der Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) bewertet, wobei die Ergebnisse in der Anzahl der korrekt gelesenen Buchstaben von 0 (sehr schlechtes Sehvermögen) bis 100 (sehr gutes Sehvermögen) quantifiziert werden.

In Großbritannien wurde kürzlich eine neue Behandlung mit dem Namen Ranibizumab (Handelsname Lucentis) zugelassen. Dies ist ein Antikörper, der die Wirkung des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) reduziert, einer Chemikalie, die das Wachstum neuer Blutgefäße vermittelt. Dieses Medikament wird in regelmäßigen Abständen (bis zu 12 pro Jahr und normalerweise 6 pro Jahr) in das Auge injiziert. Patienten, die 12 Ranibizumab-Injektionen pro Jahr erhalten, haben eine Chance von mehr als 90 %, ihre Sehkraft über 12 Monate zu erhalten (1-2). Ein anderes Medikament namens Bevacizumab (Avastin) wurde in Großbritannien, den USA und anderen Ländern off-label (ohne Lizenz) verwendet und zielt ebenfalls auf VEGF ab. In nicht-randomisierten Studien zeigte es ähnliche Ergebnisse wie Ranibizumab und wird derzeit in direkten Vergleichsstudien mit Ranibizumab in Großbritannien und den USA untersucht.

Einer der Nachteile der Ranibizumab-Therapie besteht darin, dass die Patienten regelmäßige Injektionen in das Auge benötigen. Im Vereinigten Königreich empfiehlt das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Patienten mit neu diagnostizierter feuchter AMD, drei aufeinanderfolgende monatliche Injektionen von Ranibizumab zu erhalten, gefolgt von einer „nach Bedarf“-Therapie basierend auf der Krankheitsaktivität. Sie schätzen, dass die Patienten im ersten Jahr acht Injektionen, im zweiten sechs und danach eine fortlaufende Behandlung erhalten. Die Patienten müssen lebenslang monatlich ins Krankenhaus, und jede Injektion birgt ein geringes, aber kumulatives Risiko für Komplikationen wie Blutungen im Auge, Infektionen, Netzhautablösung, erhöhten Augendruck und systemische Wirkungen wie Schlaganfall. Eine Behandlung, die zu einer dauerhafteren Verringerung der Krankheitsaktivität führt, könnte diese Risiken verringern, für das Gesundheitswesen kosteneffizienter sein und die erhebliche Behandlungslast für Patienten und ihre Pfleger verringern, mit der Aussicht auf weniger Krankenhausbesuche. Es würde den Patienten auch eine alternative Wahl geben, falls sie sich solchen regelmäßigen Augeninjektionen nicht unterziehen möchten.

Strahlung hat das Potenzial, eine dauerhaftere therapeutische Wirkung zu erzielen, indem sie auf die proliferierenden Zellen abzielt, die bei feuchter AMD visuelle Schäden verursachen. Es ist allgemein bekannt, dass Strahlung den Wundheilungsprozess verändern kann, der ein biologischer Prozess ähnlich der neovaskulären AMD ist. Frühere Studien mit externer Bestrahlung haben eine Wirkung auf das Fortschreiten der Makuladegeneration gezeigt. Das Sehvermögen wurde jedoch nicht verbessert – möglicherweise aufgrund der Art der verwendeten Strahlung, der Genauigkeit der Abgabe und Kollateralschäden an benachbarten Strukturen.

Die epimakuläre Brachytherapie liefert während einer als Vitrektomie bezeichneten Operation eine lokale, kontrollierte Strahlung 1-3 mm in die Makula. Das vorgeschlagene Gerät wird CE-gekennzeichnet (Conformité Européene – zugelassen für den klinischen Einsatz) und wird von NeoVista Inc hergestellt, das Vorversuche durchgeführt hat, um die Sicherheit und Durchführbarkeit der Behandlung von naiver (neu diagnostizierter) neovaskulärer AMD mit einer einzigen Anwendung der Brachytherapie zu bewerten. Erste Daten zeigten, dass die epiretinale Behandlung das Sehvermögen bei den meisten Patienten mit neovaskulärer AMD stabilisierte. Phase-II-Studien, bei denen das Gerät mit zwei gleichzeitigen Bevacizumab-Dosen verwendet wurde, zeigten vielversprechende Ergebnisse mit 91 % der Patienten, die ihr Sehvermögen beibehielten (Verlust von weniger als 15 ETDRS-Buchstaben), mit einer durchschnittlichen Verbesserung von 8,9 ETDRS-Buchstaben (3). Der Prozentsatz der Patienten, deren Sehschärfe sich um mehr als 3 Linien (15 Buchstaben auf der ETDRS-Skala) verbesserte, betrug 38 %. Diese Ergebnisse ähneln den großen Studien mit monatlich verabreichtem Ranibizumab. Ein mittlerer Gewinn von 8,9 Buchstaben ist mehr als das Doppelte des visuellen Gewinns, der in großen Studien (HORIZON) bei einer „nach Bedarf“-Dosierung berichtet wurde, wie sie in Großbritannien auftritt.

Eine große, internationale, randomisierte, multizentrische Studie des Geräts, das mit zwei gleichzeitigen Injektionen von Ranibizumab verwendet wird, ist derzeit im Gange (die CABERNET-Studie). Die Rekrutierung erfolgt im Krankenhaus des Bewerbers und an zwei weiteren Standorten im Vereinigten Königreich, weitere Standorte sollen folgen. Die CABERNET-Studie verwendet das Gerät bei der Behandlung naiver Erkrankungen und wurde vom Southwest Research Ethics Committee positiv bewertet (07/H0206/50).

Während die CABERNET-Studie qualitativ hochwertige Daten zu behandlungsnaiven Erkrankungen liefern wird, ist es nicht möglich, sich auf diese Studie in Bezug auf zuvor behandelte Erkrankungen zu verlassen. Eine vorherige Therapie mit Ranibizumab verändert den Krankheitsverlauf, und diejenigen, die schlecht auf Injektionen ansprechen, unterscheiden sich von der Mehrheit, was auf Unterschiede im zugrunde liegenden Krankheitsverlauf hindeutet. Es ist daher notwendig, die Untergruppe von Patienten mit refraktärer Erkrankung zu untersuchen, wenn gültige klinische Schlussfolgerungen gezogen werden sollen. Da die vitreoretinalen chirurgischen Kapazitäten begrenzt sind, ist es außerdem logisch, Patienten, die nicht vollständig auf Ranibizumab angesprochen haben, einen chirurgischen Eingriff anzubieten, anstatt zu versuchen, alle Patienten mit feuchter AMD zu behandeln. Zu diesem Zweck wurde eine unkontrollierte Studie (MERITAGE) begonnen, bei der das Gerät bei refraktärer, zuvor behandelter Erkrankung eingesetzt wurde, nachdem die Southwest Research Ethics Committee (07/H0206/55) eine positive Stellungnahme erhalten hatte. Die vorliegende randomisierte kontrollierte Studie (MERLOT) knüpft an die Phase-II-Studie MERITAGE an. Es zielt auf zuvor behandelte Krankheiten und Patienten ab, die regelmäßig Ranibizumab erhalten, um festzustellen, ob das Gerät dieser großen Untergruppe von Patienten zugute kommt.