Макулярная эпиретинальная брахитерапия по сравнению с лечением только Lucentis® (MERLOT) (MERLOT)

Глаз устроен как фотоаппарат, с линзой спереди и пленкой сзади. Используя эту аналогию, сетчатка — это пленка в камере. В центре сетчатки находится макула, область, которая поглощает сфокусированный свет от хрусталика и создает изображение внешнего мира, которое затем передается в мозг.

Наиболее распространенной причиной необратимой слепоты в развитых странах является возрастная дегенерация желтого пятна (AMD). Существует два типа: «сухая» и «влажная» AMD. Влажную ВМД также называют неоваскулярной ВМД: это наиболее опасный тип, который может привести к слепоте в течение нескольких недель. Неоваскулярная ВМД возникает из-за роста кровеносных сосудов под сетчаткой, аналогично процессу заживления ран. Кровеносные сосуды растут двумя способами: классическим (15%) и скрытым (85%); их можно визуализировать с помощью флуоресцентной ангиографии, широко используемого метода, при котором макула фотографируется после введения в руку флуоресцентного красителя. В большинстве исследований ВМД зрение оценивается с использованием диаграммы зрения «Исследование раннего лечения диабетической ретинопатии» (ETDRS), результаты которой количественно оцениваются по количеству правильно прочитанных букв от 0 (очень плохое зрение) до 100 (очень хорошее зрение).

Недавно в Великобритании был лицензирован новый препарат под названием ранибизумаб (торговое название Lucentis). Это антитело, которое снижает действие фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), химического вещества, которое опосредует рост новых кровеносных сосудов. Этот препарат вводят в глаз через равные промежутки времени (до 12 раз в год, обычно 6 раз в год). Пациенты, получающие 12 инъекций ранибизумаба в год, имеют более 90% шансов сохранить зрение в течение 12 месяцев (1-2). Другой препарат под названием бевацизумаб (Авастин) использовался не по прямому назначению (без лицензии) в Великобритании, США и других странах, и он также нацелен на VEGF. В нерандомизированных исследованиях он показал аналогичные результаты с ранибизумабом, и в настоящее время он оценивается в прямых испытаниях с ранибизумабом в Великобритании и США.

Одним из недостатков терапии ранибизумабом является то, что пациентам требуются регулярные инъекции в глаза. В Великобритании Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) рекомендует пациентам с недавно диагностированной влажной формой ВМД три последовательных ежемесячных инъекции ранибизумаба с последующей терапией «по мере необходимости» в зависимости от активности заболевания. По их оценкам, пациенты получают восемь инъекций в первый год, шесть — во второй, а затем продолжают лечение. Пациентам требуется ежемесячное посещение больницы на всю жизнь, и каждая инъекция несет небольшой, но кумулятивный риск осложнений, таких как внутриглазное кровотечение, инфекция, отслоение сетчатки, повышенное внутриглазное давление и системные эффекты, такие как инсульт. Лечение, обеспечивающее более стойкое снижение активности заболевания, могло бы уменьшить эти риски, быть более рентабельным для службы здравоохранения и снизить значительную нагрузку на пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, с перспективой меньшего числа посещений больницы. Это также дало бы пациентам альтернативный выбор, если они не хотят подвергаться таким регулярным глазным инъекциям.

Радиация может оказывать более продолжительный терапевтический эффект, воздействуя на пролиферирующие клетки, вызывающие повреждение зрения при влажной ВМД. Хорошо известно, что радиация может модифицировать процесс заживления ран, который является биологическим процессом, подобным неоваскулярной ВМД. Предыдущие исследования с внешним лучевым излучением показали влияние на прогрессирование дегенерации желтого пятна. Однако зрение не улучшилось - возможно, из-за типа используемого излучения, точности доставки и побочного повреждения соседних структур.

Эпимакулярная брахитерапия доставляет локальное контролируемое излучение на 1-3 мм в макулу во время операции, называемой витрэктомией. Предлагаемое устройство будет иметь маркировку CE (Conformité Européene — одобрено для клинического использования) и производится компанией NeoVista Inc, которая завершила предварительные испытания для оценки безопасности и осуществимости лечения наивной (вновь диагностированной) неоваскулярной ВМД с помощью однократного применения брахитерапии. Первоначальные данные показали, что лечение эпиретином стабилизировало зрение у большинства пациентов с неоваскулярной формой ВМД. Испытания фазы II с использованием устройства с двумя одновременными дозами бевацизумаба показали многообещающие результаты: 91% пациентов сохранили зрение (потеря менее 15 букв ETDRS) со средним улучшением на 8,9 буквы ETDRS (3). Доля больных, у которых острота зрения улучшилась более чем на 3 строки (15 букв по шкале ETDRS), составила 38%. Эти результаты аналогичны крупным исследованиям ежемесячного введения ранибизумаба. Среднее улучшение зрения на 8,9 букв более чем в два раза превышает увеличение зрения, о котором сообщается в крупных исследованиях (HORIZON) дозирования «по мере необходимости», как это происходит в Великобритании.

В настоящее время проводится большое международное рандомизированное многоцентровое исследование устройства, используемого с двумя одновременными инъекциями ранибизумаба (исследование CABERNET). Набор происходит в больнице заявителя и в двух других учреждениях Великобритании, за которыми последуют другие учреждения. В исследовании CABERNET устройство используется для лечения ранее не леченных заболеваний, и оно получило положительную оценку Юго-западного комитета по этике исследований (07/H0206/50).

В то время как исследование CABERNET предоставит высококачественные данные о заболевании, ранее не получавшем лечения, нельзя полагаться на это исследование в отношении ранее леченного заболевания. Предшествующая терапия ранибизумабом модифицирует течение заболевания, и те, которые плохо реагируют на инъекции, отличаются от большинства, что предполагает различия в основном патологическом процессе. Поэтому необходимо изучить подгруппу пациентов с рефрактерным заболеванием, если необходимо сделать достоверные клинические выводы. Кроме того, поскольку витреоретинальные хирургические возможности ограничены, логично предложить хирургическое вмешательство пациентам, которые не полностью ответили на ранибизумаб, а не стремиться лечить всех пациентов с влажной ВМД. С этой целью было начато неконтролируемое исследование (MERITAGE) с использованием устройства при рефрактерных, ранее леченных заболеваниях, после получения положительного заключения Юго-западного комитета по этике исследований (07/H0206/55). Настоящее рандомизированное контролируемое исследование (MERLOT) является продолжением исследования MERITAGE фазы II. Он нацелен на ранее леченное заболевание и пациентов, которые регулярно получают ранибизумаб, чтобы определить, приносит ли пользу устройство этой большой группе пациентов.