Intenzivní motivační pohovor pro závislost na metamfetaminu

Tento návrh reaguje na PA-07-111, „Behavioral & Integrative Treatment Development Program“, vydaný Národním institutem pro zneužívání drog. Na základě slibných pilotních dat navrhujeme otestovat účinnost manuálu Motivational Interviewing (MI) o 9 sezeních pro léčbu závislosti na metamfetaminu (MA) (Galloway, Polcin, Kielstein, Brown & Mendelson, 2007; Polcin, Galloway, Palmer & Mains , 2004; Polcin, Brown & Galloway, 2005). (Viz Příloha A pro kopii Intenzivní a Standardní příručky a Příloha B pro naše dokumenty popisující zdůvodnění její struktury). Studie staví na pokroku v naší práci od počáteční konceptualizace intenzivnějšího modelu IM (Polcin, et al., 2004), k vývoji „Higher Dose Motivational Enhancement Therapy Therapy Manual“ (Polcin, et al., 2005). k prezentaci velmi slibných pilotních dat fáze 1 (Galloway, et al, 2007). Navrhovaná studie představuje další logický krok v tomto výzkumném programu.

V metaanalýze studií IM Burke, Arkowitz & Menchola (2003) zjistili, že vyšší dávky IM byly spojeny s lepšími výsledky. Na základě tohoto zjištění vyzvali k provedení nových studií, které by porovnaly účinnost standardní nízké dávky a intenzivnějšího IM. Tento návrh reaguje na tuto výzvu. Dosud nebyla zveřejněna žádná přímá srovnání MI s vysokou a nízkou intenzitou a neznáme žádné jiné intenzivní příručky než ty, které jsou zde uvedeny.

Náš návrh se dobře zaměřuje na cíle Programu NIDA (PA-07-111), protože oznámení vyzývá k inovacím a zdokonalením behaviorálních terapií pro nedostatečně prostudované populace. Klienti se závislostí na MA jsou specificky identifikováni jako nedostatečně studovaná populace, která potřebuje testy behaviorální terapie. Užívání MA je v západních USA na denním pořádku a roste v jiných částech země, stejně jako v dohledu (Anglin et al., 2007; Rawson & Condon, 2007). Studie ukázaly, že jednotlivci závislí na MA často vykazují vážné zdravotní a psychiatrické stavy, které komplikují úsilí o léčbu (Rawson, et al., 2000, 2004). Na základě vynikajícího udržení klientů během našeho pilotního testování (viz výsledky pilotní studie v části Předběžné studie) předpokládáme, že intenzivní IM bude zvláště užitečný pro zlepšení vysoké míry předčasného ukončení léčby a nízké angažovanosti mezi klienty závislými na MA. Behaviorální intervence jsou zvláště potřebné, protože v současné době neexistují žádné farmakologické protokoly založené na důkazech pro léčbu závislosti na MA (Vocci & Appel, 2007).

V tomto návrhu je naší „standardní“ podmínkou MI jedno sezení manuálního MI (Martino a kol., 2006) plus osm hodin zdravotní/výživové výchovy ve strukturovaném vzdělávacím formátu (Harris, 2003, 2006). Kopii obou intervencí IM lze nalézt v příloze A a verzi návrhu nutriční/zdravotní intervence lze nalézt v příloze D. Náš „intenzivní“ stav IM se vztahuje k naší manuální intervenci po 9 sezeních. Jak je podrobně uvedeno v části Předběžné studie, vývoj našeho manuálu, metody pro pilotní testování 1. fáze a postupy pro školení terapeutů se řídily doporučeními Rounsaville, Carroll a Onken (2001) a Carroll et al. (2006). Jako behaviorální studie fáze 2 studie zahrnuje posouzení vztahů mezi dávkou a odezvou a má vysokou pravděpodobnost, že objasní potenciální mechanismy účinku v rámci jediného místa sběru dat. Pozitivní zjištění zde povedou k aplikacím 3. fáze zkoumajícím efektivitu intervence v komunitních prostředích s využitím vícemístných návrhů, které by umožnily širší zobecnění.

Účastníci závislí na MA budou rekrutováni z ambulantního léčebného programu New Leaf v Lafayette v Kalifornii. Tato stránka sběru dat má za sebou historii úspěšného získávání klientů závislých na MA do výzkumných protokolů (např. Galloway, et. al., 2000; Rawson et. al., 2004). Kromě jedné z intervencí MI budou všichni účastníci dostávat standardní ambulantní léčbu nabízenou v New Leaf.

Konkrétní cíle a hypotézy jsou podrobně uvedeny níže. Kromě srovnání podmínek léčby na ukazatelích výsledku budeme v překrytém naturalistickém designu stavět na výzkumu MI zkoumajícím mediátory výsledku, který provedli Moyers, Miller & Hendickson (2005). Navrhujeme posoudit dopad modifikované definice zpětné vazby na terapeutickou alianci a následně na užívání MA. Naše definice zpětné vazby zahrnuje poskytování objektivních informací a personalizované zpětné vazby klientům, ale přidáváme k tomu náš konstrukt podpůrné konfrontace (Polcin, 2006a; Polcin, Galloway & Greenfield, 2006; Polcin, Galloway, Bostrom & Greenfield, 2007; Polcin & Greenfield , 2006). Tento koncept zahrnuje poskytování varování klientovi o možném poškození, které by mohlo nastat, pokud nebudou přijata opatření k řešení problémových oblastí. Podpůrná konfrontace je nedílnou součástí zpětné vazby v našich intervencích MI a v našich Předběžných studiích poskytujeme údaje (viz podnadpis Měření konfrontace během zotavení), které ukazují, že tento typ konfrontace je vnímán jako podpůrný, přesný a užitečný (např. Polcin a kol., 2006). Také navrhujeme, aby naše zjištění byla v souladu s prací Moyerse et al. (2005), kteří zjistili, že některé konfrontační intervence byly spojeny s lepší terapeutickou aliancí, když byly poskytnuty terapeuty s vysokým stupněm dovedností. Aby se vyhnuli destruktivním interakcím, které Miller, Benefield a Tonigan (1993) shledali jako kontraproduktivní (např. argumentace), terapeuti budou „válcovat odpor“, když se setkají s klienty, kteří reagují defenzivně nebo odmítají konfrontační prohlášení.

Cíl 1. Porovnat užívání MA a jeho udržení v léčbě u klientů podstupujících intenzivní a standardní IM.

Hypotéza 1.1: Intenzivní IM stav bude vykazovat delší retenci v léčbě, méně dní užívání MA a méně pozitivních testů moči než standardní IM během prvních 9 týdnů léčby.

Hypotéza 1.2: Intenzivní IM bude vykazovat méně dní používání MA a méně pozitivních testů moči než standardní IM při 2-, 4- a 6měsíčních následných kontrolách.

Cíl 2. Porovnat škály Indexu závažnosti závislosti (ASI) u klientů podstupujících intenzivní a standardní IM.

Hypotéza 2.1: Skóre ASI u klientů v intenzivním stavu bude výrazně nižší než skóre ve standardním stavu při 2-, 4- a 6měsíčních sledováních.

Cíl 3. Zhodnotit, zda zpětná vazba rozšířená o podpůrnou konfrontaci přímo ovlivňuje výsledek a ovlivňuje výsledek nepřímo prostřednictvím silnější terapeutické aliance.

Hypotéza 3.1: Vyšší frekvence/rozsáhlost a úroveň dovedností zpětné vazby rozšířená o podpůrnou konfrontaci sníží používání MA.

Hypotéza 3.2: Vyšší frekvence/rozsáhlost a úroveň dovedností zpětné vazby posílená podpůrnou konfrontací posílí terapeutickou alianci, což zase ovlivní užívání MA.

Průzkumné analýzy

1. Provedeme opakovaná srovnání měření mezi dvěma léčebnými podmínkami pro užívání alkoholu a jiných drog kromě MA. Ty budou zahrnovat self-report opatření, stejně jako testy moči a výsledky dechových testů.
2. Porovnáme intenzivní a standardní MI na využití služeb, které hodnotí využití doplňkové formální léčby a neformálních zotavovacích služeb, jako jsou svépomocné skupiny.
3. Porovnáme longitudinální míry motivace mezi těmito dvěma podmínkami a posoudíme, zda vyšší motivace souvisí s lepším výsledkem. 4) Porovnáme rizikové chování HIV u klientů podstupujících intenzivní a standardní IM.