Mikročástice a riziko opětovné stenózy po balónkové angioplastice u pacientů s onemocněním periferních tepen

Pozadí

Pozadí a zdůvodnění studie:

Ateroskleróza je stále rozšířenější systémové onemocnění, které představuje významnou příčinu nemocnosti a úmrtnosti postižených. Věkově přizpůsobená prevalence onemocnění periferních tepen je 12 %, u osob starších 70 let se zvyšuje na 20 %. U pěti procent pacientů s intermitentní klaudikací se do pěti let od časných příznaků rozvine kritická ischemie končetiny a jsou považováni za pacienty s rizikem velké amputace.

Přestože bypass zůstává platnou léčebnou možností pro pacienty s onemocněním periferních tepen a zajišťuje dobrou dlouhodobou anatomickou průchodnost a klinickou trvanlivost, tento důvěryhodný chirurgický postup je spojen s určitým rizikem morbidity a mortality. Kromě toho jsou patentované cévy dobré kvality, zejména žíly potřebné pro bypass, často nedostupné a představují omezení pro metodu. Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) se v posledních letech vyvinula jako platná léčebná modalita pro pacienty se stenotickými arteriálními lézemi dolních končetin v důsledku onemocnění periferních tepen. Re-stenóza po PTA pro onemocnění periferních tepen však není neobvyklá a představuje vážný terapeutický problém. Přes narůstající prevalenci a incidenci onemocnění periferních tepen v populaci stále chybí včasná diagnostika či využití diagnostických a prognostických markerů (stále zaostává za současnými diagnostickými a léčebnými strategiemi ischemické choroby srdeční a akutních koronárních syndromů). V současné době je skutečně rozpoznáno pouze několik rozpoznatelných rizikových faktorů pro rozvoj restenózy. Patří k nim kromě klinicky pokročilého onemocnění periferních tepen a diabetes mellitus také prozánětlivé a prokoagulační stavy s vysokým CRP a fibrinogenem a také postintervenčně zvýšené hladiny von Willebrandova faktoru a inhibitoru plasminogenu-1. Kromě toho jsou hladiny TGF-beta1 také významně zvýšené u pacientů s re-stenózou. Skutečný chybějící článek mezi těmito „běžnými“ prozánětlivými markery a výskytem re-stenózy však není znám – odpověď může spočívat v subcelulárních fragmentech cirkulujících v krvi.

Tyto takzvané plasmové mikročástice odvozené z buněk (MP) jsou malé fosfolipidové vezikuly o velikosti až 1,5 um, které se po aktivaci uvolňují z krevních destiček, cirkulujících leukocytů a endoteliálních buněk. Pocházejí z lipidových raftů a obsahují definované bioaktivní molekuly, které se potenciálně podílejí na trombogenezi a transcelulární aktivaci. Kromě toho mohou být prozánětlivé funkce zprostředkovány domnělými interakcemi ligand-receptor, klasickou cestou aktivace komplementu 11 a spouštěním nebo modifikací cílových buněk a jejich funkcí. Kromě toho MP představují populaci subcelulárních fragmentů exponujících fosfatidylserin, fungují jako "přenašeči" cirkulujícího tkáňového faktoru a mohou být neocenitelné při udržování normální hemostázy, když je narušena funkce krevních destiček. Mikročástice transportují prozánětlivé molekuly, jako jsou interleukiny, interferon gama a tumor nekrotizující faktor alfa. Stále více důkazů naznačuje, že uvolněné MP jsou více než jen zbytky inertních buněk nebo irelevantní prach z krevních destiček. Místo toho jsou to silná biologická činidla, která se vyskytují u zdravých jedinců, ale také se podílejí na řadě onemocnění, včetně vaskulárních zánětlivých stavů po operaci kardiopulmonálního bypassu, akutních koronárních syndromů a onemocnění spojených s metabolickým syndromem, např. diabetes mellitus. U pacientů s onemocněním periferních tepen (PAD) v důsledku diabetes mellitus 2. typu se také vyskytuje zvýšený „základní“ prozánětlivý a prokoagulační stav. Zdá se, že u diabetických pacientů se mikročástice získané z krevních destiček mohou podílet na rozvoji nebo progresi aterosklerózy. Navíc byl u pacientů s onemocněním periferních tepen popsán zvýšený počet mikročástic, konkrétně pocházejících z krevních destiček.

Ačkoli jsou mikročástice dobře zdokumentovány jako mediátory zánětu a koagulace při různých kardiovaskulárních onemocněních, v současné době není známo, jak PTA pro onemocnění periferních tepen ovlivňuje počet mikročástic, fenotyp a distribuci před intervencí a po intervenci a jak souvisí s nebo ovlivňují incidenci časné restenózy – nebo pokud skutečně mohou být použity k predikci pacientů s rizikem časné restenózy.

Objektivní

Hypotéza a cíle:

Hypotéza: Mikročástice odvozené z plazmy aktivně ovlivňují průběh onemocnění a jsou spojeny s časnou restenózou/reokluzí po angioplastice u pacientů (muži i ženy) s onemocněním periferních tepen tím, že působí jako mediátory mezi vrozenou a buněčnou imunitou a také koagulační systém.

Cíl 1: Prvním cílem studie je charakterizovat a kvantifikovat mikročástice ze vzorků periferní krve na začátku a jeden den po angioplastice Cíl 2: Druhým cílem je charakterizovat a kvantifikovat mikročástice v období sledování 2 týdny, 3 a 6 měsíců po angioplastice a zjistit, zda lze profil mikročástic použít k definování pacientů s vyšším rizikem opětovné stenózy.

Cíl 3: Třetím cílem je zabývat se možnými genderovými rozdíly v distribuci a počtu mikročástic v analýze podskupin. To bude důležitou součástí projektu, protože v současnosti žádná taková data neexistují.

Metody

Návrh studie: Studie bude zahrnovat měření na začátku, jeden den, 2 týdny, 3 a 6 měsíců po angioplastice.

Hodnocení Získání informovaného souhlasu: den (d)0 Fyzikální vyšetření: d0, d+1, 2 týdny, 3 a 6 měsíců po intervenci Měření kotník-pažního indexu (ABI): d0, d+1, 2 týdny, 3 a 6 měsíce po intervenci Duplexní sonografie: 6 měsíců po intervenci Angioplastika: d0 (začátek studie Rutina odběru krve*: d0, d+1 Studie odběru krve**: d0, d+1, 2 týdny, 3 a 6 měsíců po- zásah

* Glukóza nalačno, HBA1c, lipidový profil, kreatinin, hemoglobin, leukocytový profil, trombocyty, C-reaktivní protein

** Mikročástice, cytokiny, komplement (=5ml séra, 2,7ml EDTA plazmy, 10ml citrátu)