Studie kyseliny tranexamové pro snížení potřeby krve u pacientů podstupujících velkou gastrointestinální chirurgii (TMGS)

Pozadí:

Chirurgie je jednou z hlavních příčin ztráty krve. Ačkoli velká ztráta krve je spojena s kardiovaskulárními procedurami, transplantací jater atd., transfuze jsou často vyžadovány při velkých gastrointestinálních operacích, jako je Whipplesova procedura; Resekce jater atd.1 Transfuze je spojena s četnými riziky, jako je nesprávná transfuze, alergické reakce, přenos infekcí, akutní poškození plic atd.2 Přestože transfuze může zachránit život, je nezbytné transfuzi racionalizovat, kdykoli je to možné.

V minulosti byla vyzkoušena řada činidel, která stabilizují koagulační systém v těle a minimalizují ztráty krve; ideální agent se zatím nenašel. Kyselina tranexamová, {trans-4-(aminomethyl)cyklohexankarboxylová kyselina} je kompetitivním inhibitorem aktivace plasminogenu a při mnohem vyšších koncentracích nekompetitivním inhibitorem plasminu.3 Kyselina tranexamová byla poprvé schválena FDA v roce 1986 jako injekce pod obchodním názvem Cyklokapron®. Tento prostředek se používá posledních 40 let v mnoha traumatických stavech s různými úspěchy s voskováním a ústupem jeho používání. V poslední době došlo k oživení zájmu o její použití, protože je o této molekule známo více. Bylo zjištěno, že kyselina tranexamová je velmi účinná při ortopedických operacích.4,5,6 Cochranův přehled o „antifibrinolytickém použití pro minimalizaci perioperační krevní transfuze“ zahrnující 21 cest kyseliny tranexamové vs. kontrola u pacientů podstupujících ortopedickou operaci prokázal významné snížení krevních transfuzí a perioperačních krevních ztrát.7 Randomizovaná studie kyseliny tranexamové provedená na pacientech po kardiochirurgickém výkonu jako již v roce 1996 prokázaly významné snížení transfuze červených krvinek a dalších krevních produktů.8 CRASH 2 Trial (Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage) je rozsáhlá placebem kontrolovaná studie studující účinky časného podání krátkého cyklu kyseliny tranexamové na úmrtí, vaskulární okluzivní příhody a krevní transfuzi u dospělých pacientů po traumatu s významným krvácením. Zahrnovalo 274 nemocnic ve 40 zemích a začalo v roce 2005 a dospělo k závěru, že kyselina tranexamová může bezpečně snížit riziko úmrtí u pacientů s krvácivým traumatem.9 Bylo pozorováno, že intraoperační použití nízké dávky kyseliny tranexamové je bezpečné a účinné při snižování četnosti peroperačních krevních transfuzí u pacientů podstupujících radikální retropubickou prostatektomii.10 Byl také schválen FDA pro použití při menoragii.

Ačkoli se používá při gastrointestinálním krvácení a poranění břicha, není běžně používán při velkých gastrointestinálních operacích. V této souvislosti se tato studie provádí za účelem vyhodnocení účinnosti kyseliny tranexamové při velkých gastrointestinálních operacích.

Vyšetřovatelé předpokládají, že přidání kyseliny tranexamové, antifibrinolytika, ke konvenční léčbě povede ke zlepšení výsledku charakterizovaného nižšími potřebami transfuze.

Detailní popis:

Po obdržení informovaného souhlasu budou pacienti randomizováni, aby dostávali buď kyselinu tranexamovou spolu s konvenční léčbou, nebo pouze konvenční léčbu. K operaci budou zařazeni všichni pacienti podstupující velký gastrointestinální chirurgický výkon (zahrnující resekci žaludku, slinivky břišní, jícnu, tlustého střeva, jater) a o tom rozhodne chirurg před operací. Randomizace bude provedena před operací metodou uzavřené obálky. Kyselina tranexamová bude podávána v nasycovací dávce 1 g intravenózně po dobu 10 minut, 30 minut před operací a následně 10 mg/kg tělesné hmotnosti, 8 hodin po dobu 5 dnů. Pooperační požadavky na krev a tekutiny v drénu budou monitorovány spolu s hladinou HB/PCV každý den po dobu 7 dnů nebo do odstranění drénů.

Kyselina tranexamová je antifibrinolytikum, u kterého bylo prokázáno, že je spojeno se sníženým krvácením a nutností transfuze u chirurgických pacientů. Rádi bychom randomizovali pacienty tak, aby dostávali buď kyselinu tranexamovou jako doplněk ke konvenční léčbě, nebo pouze konvenční léčbu, a sledovali bychom výsledek. Potřeba krve v průběhu operace se obvykle řídí ztrátou krve během operace, a proto se u těchto pacientů jako „požadavky na krev“ považují pouze pooperační krevní transfuze. Pooperační komplikace budou hodnoceny podle klasifikačního systému Clavien-Dindo pro chirurgické komplikace.11,12,13 Pacienti budou sledováni až do propuštění a po 30 dnech pro posouzení případných komplikací. U obou skupin pacientů bude sledována délka pobytu na JIP, délka přijetí a mortalita.

Požadavek na transfuzi posoudí operující chirurg. U pacientů bude po operaci sledována hladina hemoglobinu a PCV a množství a charakter drenážní tekutiny. Transfuze bude podána pro pokračující krevní ztráty podle uvážení operujícího chirurga nebo když je hladina hemoglobinu <8 miligramů na decilitr hemoglobinu nebo hodnota hematokritu nižší než 24 procent u zdravého jedince nebo < 10 mg/dl u vysoce rizikových pacientů.14 Transfuze čerstvé zmrazené plazmy (FFP) a plazmy bohaté na krevní destičky (PRP) bude provedena podle potřeby.

Tato studie by nám měla poskytnout informace o účinnosti tohoto léku u pacientů podstupujících velkou GI operaci. Údaje z této studie nám poskytnou informace o užitečnosti provádění této modality terapie.