Posílení dárcovských kmenových buněk při léčbě pacientů s nízkým počtem krvinek po transplantaci dárcovských kmenových buněk

Úspěšné přihojení štěpu po alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk (HSCT) je definováno skutečným počtem neutrofilů (ANC) > 500 10^6/l a počtem krevních destiček 20 x 10^9/l. K obnovení ANC obvykle dochází 14 až 21 dní po infuzi dárcovských HSC s obnovením červených krvinek a krevních destiček, které obvykle následuje ve stejném časovém rámci, ačkoli ústup anémie může nastat až jako poslední. Doba zotavení je závislá na dávce, ale v jedné zprávě vedly alikvoty dárcovských HSC obsahujících 1,9 až 20,5 10^6/kg CD34+ buněk k ANC > 500 10^6/l při mediánu 12 dnů a 16 dnů u pacientů užívajících filgrastim oproti těm, kteří nedostávají růstový faktor bílých krvinek. V této studii došlo k samoudržujícímu se počtu krevních destiček 20 x 10^9/l v mediánu 15 až 11 dnů, v tomto pořadí. Výsledky jiné studie porovnávající výsledky mezi pacienty, kteří dostávali mobilizované kmenové buňky z periferní krve (PBSC) a pacienty, kteří dostávali dřeň od svých dárců, ukázaly, že medián časů ANC > 500 10^6/l a samoudržující se počet krevních destiček 20 x 10^9 /L byly 16 a 13 dní ve skupině dostávající PBSC a 21 a 19 dní ve skupině dostávající dřeň. Podobné dávky HSC spojené s úspěšným engraftmentem v těchto časových rámcích byly prokázány v jiných studiích.

Většina transplantačních center vyžaduje minimální dávku 1 až 2 x 10^6 CD34+ buněk/kg k dosažení adekvátního obnovení počtu v rozumném časovém rámci po HSCT, ačkoli časná studie zkoumající zotavení po autologní reinfuzi HSC ukázala, že prahová hodnota 2,5 x 10^6/kg buněk CD 34 bylo spojeno s konzistentními a rychlými časy obnovy WBC a krevních destiček (18 a 14 dní v daném pořadí). Pozdější studie hodnotící autologní mobilizaci PBSC u pacientek s rakovinou prsu ukázala, že dávky HSC ≥ 5 x 10^6 CD34+ buněk/kg byly spojeny s 85% pravděpodobností obnovení WBC a krevních destiček do 14. dne, ale s dávkami 2 x 10^ 6 nebo méně, 10 % pacientů mělo obnovení krevních destiček po dni +28. Zatímco přesná dávka HSC pro úspěšné přihojení v alogenním prostředí není známa, charakteristiky pacientů, jako je myelofibróza a/nebo splenomegalie, pravděpodobně způsobí mezi pacienty rozdíly v minimálním počtu HSC potřebných k úspěšnému přihojení. Kromě toho faktory dárce, jako je nesoulad ve velikosti s příjemcem a biologická variace v počtu HSC, které lze získat od jakéhokoli jednotlivého dárce, mohou vytvořit deficit v množství HSC požadovaných pro robustní obnovu počtu u konkrétního příjemce. Všechny tyto faktory mohou přispívat ke špatné funkční nebo numerické dávce buněk a vést k pancytopenii po HSCT.

Léky potřebné pro profylaxi a léčbu GVHD a infekce mají po HSCT myelotoxické účinky a na rozdíl od jejich použití při transplantaci pevných orgánů jsou toxické účinky těchto léků na dřeň potenciálně závažnější a déle trvající v přítomnosti nově se rekonstituujícího imunitního systému. Zatímco mnoho léků může mít negativní vliv na funkci dřeně po HSCT, mykofenolát mofetil (MMF) a ganciklovir jsou dvě z nejčastěji používaných látek s potenciálem způsobit cytopenii.

Po hydrolýze na svou aktivní formu, kyselinu mykofenolovou (MPA), MMF inhibuje proliferaci T a B buněk, takže jeho použití je cenné v prevenci reakcí štěpu proti hostiteli a hostitele proti štěpu po HSCT, zejména ve spojení s inhibitorem kalcineurinu. Hladiny MPA se zvyšují v přítomnosti změněné funkce ledvin a dalších běžně používaných léčiv po HSCT, včetně acykloviru, gancikloviru, valagancikloviru a takrolimu. Hlavním vedlejším účinkem MMF je pancytopenie, zejména neutropenie, která je zhoršena vysokými hladinami léčiva. Vzhledem ke zjištění široké mezipacientské variability v expozici léčivu bylo nedávno doporučeno, že sledování hladin MPA by vedlo k lepším terapeutickým výsledkům, i když hladiny léčiva MPA nejsou dosud běžně v klinické praxi dosahovány. Myelotoxicita léku je pozorována po transplantaci ledvin v přítomnosti netransplantovaného imunitního systému, což ukazuje na silnou myelosupresi spojenou s tímto lékem a zvýšenou toxicitu u pacientů s abnormální funkcí ledvin. Pacienti po HSCT jsou léčeni více léky, které jak zvyšují hladiny MPA, tak mění clearance kreatininu, a jsou proto vysoce citliví na toxické účinky léku na dřeň, které mohou vést k cytopeniím.

Ganciklovir a valganciklovir, který se rychle přeměňuje na ganciklovir buňkami střevní sliznice a hepatocyty na ganciklovir, jsou inhibitory syntézy DNA. Ganciklovir je známé myelotoxické léčivo, které je účinné v profylaxi a léčbě cytomegalovirových (CMV) infekcí u příjemců transplantátu. Salzberger a kol. zkoumali výsledky mezi přihojením a dnem +100 po HSCT u 278 pacientů užívajících ganciklovir a zjistili, že 41 % pacientů užívajících tento lék mělo ANC nižší než 1000 10^6/l po dobu alespoň 2 po sobě jdoucích dnů. Hyperbilirubinémie během prvních 20 dnů po HSCT, zvýšený kreatinin v séru po dni +21 a nízká celularita kostní dřeně mezi dny +21 a +28 byly významnými rizikovými faktory pro neutropenii. Pacienti se 3 rizikovými faktory měli 57% šanci na rozvoj neutropenie, což bylo významně spojeno se sníženým celkovým přežitím a přežitím bez příhody. Jak je uvedeno výše, současné užívání gancikloviru a MMF zvyšuje sérovou koncentraci obou léků, což zhoršuje toxicitu na kostní dřeň. Protože CMV je život ohrožující onemocnění po HSCT, je často nutné použít ganciklovir, zejména v případě selhání ledvin, které se zhoršuje použitím foscarnetu, alternativního léku pro léčbu CMV. Ganciklovirem indukovaná pancytopenie proto může být v určitých kontextech nevyhnutelná.

Mezi další léky s potenciálně toxickými účinky na dřeň samostatně nebo v kombinaci s jinými běžně používanými látkami, které mohou přispět k rozvoji post HSCT cytopenií, patří levetiracetam, metotrexát, antibiotika jako linezolid, vankomycin, amoxicilin, cefalosporiny, cidofovir a gabapentin.

Kromě nedostatečných dávek alogenních buněk a toxicity léků mohou infekce po HSCT také vést k perzistentním cytopeniím. Reaktivace lidského herpes viru 6 (HHV-6) a zejména CMV jsou spojeny s pancytopenií. HHV-6 se reaktivuje v mediánu 20 dnů po HSCT a aktivní infekce byla prokázána u téměř 50 % pacientů. Klinický syndrom spojený s aktivní infekcí HHV-6 má různou intenzitu a může zahrnovat encefalitidu, vyrážku, intersticiální pneumonitidu a sekundární selhání štěpu. U mnoha pacientů dochází k přechodné, klinicky nevýznamné reaktivaci HHV-6, a protože symptomy infekce HHV-6 jsou heterogenní, a tudíž méně rozpoznatelné, může se onemocnění stát závažným dříve, než se zjistí, že reaktivace vyžaduje léčbu. HHV-6 se může stát chronicky aktivní a je spojován nejen se sekundárním selháním štěpu, ale také s čistou aplazií červených krvinek.

Reaktivace CMV v období po HSCT může být také doprovázena akutním syndromem projevujícím se horečkou, myalgií a potlačenou funkcí dřeně. Leukopenie na začátku terapie CMV byla spojena se špatnou odpovědí na antivirovou terapii a je rizikovým faktorem pro progresi CMV virémie do CMV onemocnění. Zatímco nejzávažnější projevy CMV onemocnění souvisejí s plicními a enterálními infekcemi, byla popsána suprese dřeně indukovaná CMV a selhání dřeně, přičemž identifikace specifických genotypů CMV je vysoce spojená s mortalitou na pancytopenii. Protože CMV i léčba CMV mohou být spojeny s post HSCT cytopeniemi, je často obtížné rozlišit, který z nich je hlavním etiologickým faktorem.

Ačkoli je patofyziologie nejasná, perzistující cytopenie po HSCT byly také spojeny s akutní a chronickou GVHD, bakteriálními a plísňovými infekcemi a poruchou funkce jater a ledvin. Protože selhání obnovy krvetvorby po HSCT je spojeno se zhoršeným přežitím pacientů, byl tento protokol vyvinut s cílem poskytnout pacientům s přetrvávajícími cytopeniemi po HSCT posílení HSC jejich původních dárců ke zlepšení počtu periferní krve.