Eltrombopag u pacientů s opožděnou posttransplantační trombocytopenií. (ITP0511)

Incidence opožděné trombocytopenie u pacientů, kteří podstoupí alogenní transplantaci hemopoetických kmenových buněk (SCT) je téměř 20–40 % [1–2]. Chronická reakce štěpu proti hostiteli (cGVHD) se zdá být nejčastějším patologickým stavem spojeným s opožděnou trombocytopenií po SCT. Předchozí studie naznačily výskyt opožděné trombocytopenie jako špatný prognostický faktor pro výsledek pacientů podstupujících SCT, zejména u pacientů s cGVHD. Podle našich zkušeností se u 27 ze 71 pacientů (38 %) rozvinula po SCT opožděná trombocytopenie se středním počtem krevních destiček 29 x 109/l (rozmezí 7-86 x 109/l); cGVHD byla spojena s opožděnou trombocytopenií v 54 % případů. Počet krevních destiček byl >50 <100 x 109/l u 8 pacientů (30 %) a 50 x 109/l u 19 (70 %), z nichž 9 mělo 20 x 109/l. Medián přežití po SCT byl 12 měsíců u pacientů, u kterých se vyvinula opožděná trombocytopenie vs. > 36 měsíců u pacientů bez opožděné trombocytopenie. Podíl pacientů žijících 12, 24 a 33 měsíců po SCT byl 41 %, 41 % a 7 % u pacientů s opožděnou trombocytopenií vs. 93 %, 87 % a 87 % (p < 0,0001). U pacientů s cGVHD byla incidence mortality významně vyšší u těch, u kterých se vyvinula trombocytopenie po SCT, tj. 8 z 13 (61,5 %) oproti 2 z 19 (10,5 %) (p=0,005). Naše data potvrzují výsledky předchozích studií. Proto je výskyt opožděné trombocytopenie u pacientů podstupujících SCT velmi špatným prognostickým faktorem a zlepšení tohoto stavu může příznivě ovlivnit výsledek pacientů. Patofyziologie cGVHD přenášené po SCT opožděné trombocytopénii je komplexní a pouze částečně pochopena. Biologické a klinické důkazy podporují autoimunitní trombocytopenii se zvýšenou destrukcí krevních destiček; tento mechanismus je také naznačen reakcí na některé terapeutické strategie obecně používané k léčbě klasické imunitní trombocytopenie jako steroidy, vysoké dávky intravenózního imunoglobulinu, splenektomie, rituximab. Byl však také navržen mechanismus konzistentní se zhoršenou produkcí krevních destiček. Přijetím indexu pro plazmatický glykokalicin, plazmatický trombopoetin (TPO) a cirkulující B buňky produkující protilátky anti-GPIIb-IIIa Yamazaki et al. studovali 23 příjemců SCT, kteří měli prodlouženou a izolovanou trombocytopenii bez zjevných příčin, jako je selhání přihojení štěpu, recidiva základní malignity, mikroangiopatie nebo léky, a porovnávali údaje s údaji pozorovanými u podobné kohorty příjemců SCT bez trombocytopenie u pacientů s primární imunitou trombocytopenie (ITP) a aplastická anémie. Navzdory častému výskytu protidestičkové protilátkové odpovědi vykazovali pacienti s post SCT trombocytopenií glykokalicinový index a stav TPO podobný těm, které byly pozorovány u aplastické anémie. Hladiny TPO byly normální u téměř 30 % pacientů. Nedávno Bao a spol. prokázali zlepšenou aktivitu regulačních T-buněk (T-regs) u pacientů s chronickou primární imunitní trombocytopenií (ITP) léčených trombolytickými činidly, což naznačuje možnou roli počtu krevních destiček při zlepšování funkce T-reg a obnovení imunitní tolerance.

Z tohoto důvodu a podobně jako u ITP by mohla být stimulace trombopoézy trombolytickými činidly prospěšná u některých pacientů s přetrvávající post SCT trombocytopenií jak na počet krevních destiček, tak na projevy cGVHD. Eltrombopag (Revolade) je agonista trombopoetinového receptoru indikovaný k léčbě dospělých pacientů s ITP relabující/refrakterní ke splenektomii; eltrombopag může být zvažován jako léčba druhé volby u dospělých pacientů bez splenektomie, kde je chirurgický zákrok kontraindikován. Eltrombopag je také ve vývoji pro léčbu trombocytopenie způsobené virem hepatitidy C HCV, pro chemoterapií indukovanou trombocytopenii a pro MDS/AML.