Upravené řešení ORS pro těžce podvyživené děti

Návrh studie Půjde o randomizovanou, dvojitě zaslepenou, kontrolovanou klinickou studii k posouzení účinnosti tří různých modifikovaných ORS: (i) V současnosti doporučené ORS s určitou modifikací (Na+ 75, K 40 mmol/l a přidané minerály); (ii) Resomal (Na+ 45); (iii) V současnosti doporučovaný ORS (Na+ 75, K 40 mmol/l a přidané minerály) s přidaným benefiberem (25 g/l) při léčbě akutního vodnatého průjmu u dětí s těžkou podvýživou.

STUDOVANÁ POPULACE Budou vyšetřeny děti obou pohlaví ve věku od 6 měsíců do 3 let s akutním vodnatým průjmem trvajícím < 7 dní.

Velikost vzorku

Velikost vzorku této studie byla stanovena na základě následujícího:

1. Přetrvávání hyponatremie: Předpokládáme, že 10 % dětí zůstane hyponatremických ve skupině léčené modifikovanou ORS-1 ve srovnání s 30 % dětí ve skupině modifikované ORS-2 (ReSoMal). Za předpokladu 5% hladiny významnosti a 80% síly je velikost vzorku v každé skupině 60.
2. Zotavení z průjmu: V nedávné klinické studii33 roztoku ORS u těžce podvyživených dětí s akutním vodnatým průjmem byla průměrná +SD délka průjmu 66 (32) hodin. Očekáváme 25% snížení trvání průjmu u dětí užívajících ORS s přídavkem Benefiber. Vzhledem k 5% hladině významnosti a 80% síle je požadovaná velikost vzorku v každé skupině 59.

3. Očekáváme-li pokles o přibližně 5 %, potřebujeme v každé skupině 62 dětí. Randomizace

   Po zařazení do studie bude pacient randomizován tak, aby dostal jeden z následujících tří řešení:

4. Správa případů:

   Podle standardizovaného protokolu pro léčbu těžce podvyživených dětí používaného v nemocnici ICDDR,B 20,23.

   5.1 Tekutinová terapie (orální) Dehydratace bude posuzována podle doporučení WHO, upravených pro naši poslední multicentrickou klinickou studii snížené osmolarity ORS u dospělých s cholerou a dětí s vodnatým průjmem (17). U dětí s určitou dehydratací bude deficit tekutin korigován přiděleným ORS @ 10 ml/kg/h po dobu prvních dvou hodin, poté 5 ml/kg/h, dokud nebude deficit upraven. Kromě toho budou průběžné ztráty stolice nahrazeny @ 5-10 ml/kg/h po každé vodnaté stolici. U pacientů s vysokou očistou bude příjem ORS upraven podle probíhající ztráty stolice. Léčba ORS bude pokračovat, dokud průjem neustane. U dětí s těžkou dehydratací bude počáteční rehydratace provedena IV tekutinou (fyziologický roztok s cholerou), dokud pacient není v šoku nebo nezmizí známky těžké dehydratace, poté bude zbytek rehydratace proveden jako u rehydratace u pacientů s určitou dehydratací, jak je popsáno výše.

   5.2 Léčba infekce: Děti bez zjevné extraintestinální infekce dostanou Inj ampicilin 100 mg/kg.24 h ve 3 dílčích dávkách a Inj. Gentamicin @ 5 ml/kg.24 h ve 2 dílčích dávkách po dobu 5 dnů. Děti s infekcí dolních cest dýchacích dostanou Inj. Ceftriaxon 75 mg/kg.den po dobu 5 dnů a pacienti s cholerou dostanou sirup Azithromycin 20 mg/kg jednou během 20 minut od randomizace.

   5.3 Dieta: Matkám bude doporučeno pokračovat v kojení. Dokrmování mlékem suji (mléko, rýžová prášková směs, energie 70 kcal/100 ml) bude podáváno 10 ml/kg. dvě hodiny za den 1 a pomalu se zvyšovaly až na 150 kcal/kg.den po dobu 7 dnů podle potřeby. Pokud má dítě špatnou chuť k jídlu, je slabé nebo má bolestivou stomatitidu nebo glositidu, bude mu jídlo podáváno nazogastrickou sondou, dokud nebude moci přijímat potravu orálně. Navíc budou starším dětem podávány polotuhé potraviny (rýže, čočka, zelenina atd.) během fáze rekonvalescence a rehabilitace.

   5.4 Vitaminové a minerální doplňky Dětem starším než jeden rok bez xeroftalmie bude podáno 200 000 jednotek vitaminu A a dětem ve věku 6–12 měsíců bude při přijetí podáno 100 000 jednotek vitaminu A. Děti s xeropthalmií dostanou stejnou dávku třikrát: při přijetí, následující den a při propuštění. Do propuštění bude podávána kyselina listová 1,25 mg a elementární zinek 2 mg/kg a s pacientem bude dodáván nějaký lék, který bude pokračovat až 15 dní. Děti také dostanou multivitaminové kapky (1 ml obsahuje Vit A palmitát 5000 IU, vitamín D 1000 IU, thiamin hydrochlorid 1,6 mg, riboflavin 1 mg, pyridoxin hydrochlorid 1 mg, nikotinamid 10 mg, kalcium D-pantothenát 5 mg a kyselinu askorbovou 50 mg) v dávce 1 ml dvakrát denně až do propuštění pacienta a s pacientem bude dodáván nějaký lék na pokračování až 15 dnů (poloviční dávka pro kojence ve věku < 1 rok). Hypoglykémie (glykémie <3,0 mmol/l) bude řešena 50 ml 10% glukózy perorálně nebo nazogastrickou sondou. Inj 25% glukóza 2 ml/kg bude podáno, pokud je hladina glukózy v krvi nižší než 1,5 mmol/l. Hyponatrémie (sodík v séru <115 mmol/l s příznaky nebo bez nich) bude léčena pomocí Inj. 3% NaCl 12 ml/kg I/V pomalu během 4 hodin.

5. Měření 6.1 Příjem tekutin (IV, ORS a voda) každých 6 hodin IV tekutina bude podána prostřednictvím kalibrovaného solusetu, podané množství bude zaznamenáno každých 6 hodin, pokud pacient dostává; ORS bude dodán po měření s kalibrovaným válcem a každých 6 hodin bude zaznamenáno množství nasávaného vzduchu, pokud nějaké zbyde, bude odečteno z předchozí nabídky. Obdobným způsobem se bude měřit i voda.

6.2 Výdej (stolice, moč a zvratky) každých 6 hodin. Stolice bude shromažďována v kbelíku o známé hmotnosti pod cholerovým lůžkem se středovým otvorem a měřena každých 6 hodin pomocí elektronické váhy s přesností 1 g. Moč bude odebírána dětským sběrným vakem na moč a měřena pomocí kalibrovaného válce v ml. Zvratky budou odebírány do předem zvážené misky a měřeny elektronickou váhou. 6.3 Příjem potravy každých 6 hodin Dětem bude po odměření elektronickou váhou s přesností 1g nabídnuto definované jídlo o známé kalorii. Zbývající množství bude změřeno a odečteno od nabízeného množství a požité množství bude zaznamenáváno každých 6 hodin. Příjem kalorií bude odhadnut z množství stravy, kterou dítě zkonzumovalo.

6.4 Nahá tělesná hmotnost bude měřena při přijetí, po rehydrataci a každých 6 hodin až do zotavení průjmu a poté na konci každých 24 hodin a při propuštění