Solução de SRO modificada para crianças gravemente desnutridas

Desenho do estudo Este será um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado para avaliar a eficácia de três SROs modificados diferentes: (i) SRO atualmente recomendado com algumas modificações (Na+ 75, K 40 mmol/L e minerais adicionados); (ii) Ressomal (Na+ 45); (iii) SRO atualmente recomendada (Na+ 75, K 40 mmol/L e minerais adicionados) com benefibra adicionada (25 gramas/L) no tratamento de diarreia aquosa aguda em crianças com desnutrição grave.

POPULAÇÃO DO ESTUDO Crianças de ambos os sexos, com idades entre 6 meses e 3 anos, apresentando diarreia aquosa aguda com <7 dias de duração serão rastreadas.

Tamanho da amostra

O tamanho da amostra deste estudo foi determinado com base no seguinte:

1. Persistência da hiponatremia: Prevemos que 10% das crianças permanecerão hiponatrêmicas no grupo de tratamento ORS-1 modificado, em comparação com 30% das crianças no grupo ORS-2 modificado (ReSoMal). Assumindo nível de significância de 5% e poder de 80%, o tamanho da amostra em cada grupo é 60.
2. Recuperação da diarreia: Em um ensaio clínico recente33 de solução de SRO em crianças gravemente desnutridas com diarreia aquosa aguda, a duração média +DP da diarreia foi de 66 (32) h. Prevemos uma redução de 25% na duração da diarreia em crianças que recebem SRO com adição de Benefiber. Considerando nível de significância de 5% e poder de 80%, o tamanho amostral necessário em cada grupo é 59.

3. Prevendo uma desistência de cerca de 5%, precisamos de 62 crianças em cada grupo. Randomization

   Após a inscrição no estudo, o paciente será randomizado para receber uma das três soluções a seguir:

4. Gestão de caso:

   Seguindo o protocolo padronizado para manejo de crianças gravemente desnutridas utilizado no hospital ICDDR,B 20,23.

   5.1 Fluidoterapia (oral) A desidratação será avaliada de acordo com as diretrizes da OMS, modificadas para em nosso último ensaio clínico multicêntrico de SRO de osmolaridade reduzida em adultos com cólera e crianças com diarreia aquosa (17). Em crianças com alguma desidratação, o déficit hídrico será corrigido com a SRO atribuída a 10ml/kg/h nas primeiras duas horas, depois 5ml/kg/h até que o déficit seja corrigido. Além disso, as perdas de fezes contínuas serão substituídas a 5-10 ml/kg/h após cada evacuação aquosa. Para pacientes com alta purga, a ingestão de SRO será ajustada de acordo com a perda contínua de fezes. A terapia com SRO será continuada até que a diarreia cesse. Crianças com desidratação grave, a reidratação inicial será feita com fluido IV (cólera salina) até que o paciente saia do choque ou desapareça dos sinais de desidratação grave, então o restante da reidratação será feito como para reidratação em pacientes com alguma desidratação, conforme descrito acima.

   5.2 Manejo da infecção: Crianças sem infecção extraintestinal aparente receberão Inj ampicilina 100 mg/kg.24 h em 3 doses divididas e Inj. Gentamicina @ 5ml/kg.24 h em 2 doses divididas por 5 dias. Crianças com infecção do trato respiratório inferior receberão Inj. Ceftriaxona 75 mg/kg.dia por 5 dias, e aqueles com cólera receberão xarope Azitromicina 20 mg/kg uma vez dentro de 20 minutos após a randomização.

   5.3 Dieta: As mães serão aconselhadas a continuar amamentando. Alimentação complementar com suji de leite (leite, mistura de pó de arroz, energia 70 kcal/100ml) será dada 10 ml/Kg.ração duas horas para o dia 1 e aumentou lentamente até 150 Kcal/Kg.dia durante 7 dias de acordo com a demanda. Se a criança tiver pouco apetite, estiver fraca ou tiver estomatite dolorosa ou glossite, a alimentação será fornecida por sonda nasogástrica até que seja capaz de ingerir alimentos por via oral. Além disso, alimentos semi-sólidos (arroz, lentilha, vegetais, etc.) serão dados às crianças mais velhas durante a fase de convalescença e reabilitação.

   5.4 Suplementos vitamínicos e minerais As crianças com mais de um ano sem xeroptalmia receberão 200.000 unidades de vitamina A e as de 6 a 12 meses receberão 100.000 unidades de vitamina A na admissão. As crianças com xeroftalmia receberão a mesma dose em três ocasiões: na admissão, no dia seguinte e na alta. Ácido fólico 1,25 mg e zinco elementar 2 mg/kg serão administrados até a alta e alguns medicamentos serão fornecidos com o paciente para continuar até 15 dias. As crianças também receberão gotas multivitamínicas (1 ml contém palmitato de Vit A 5.000 UI, vitamina D 1.000 UI, cloridrato de tiamina 1,6 mg, riboflavina 1 mg, cloridrato de piridoxina 1 mg, nicotinamida 10 mg, D-pantotenato de cálcio 5 mg e ácido ascórbico 50 mg) na dose de 1 ml duas vezes ao dia até a alta e algum medicamento será fornecido com o paciente para continuar até 15 dias (metade da dose para lactentes < 1 ano). A hipoglicemia (glicemia <3,0 mmol/L) será controlada com 50 ml de glicose a 10% por via oral ou por sonda nasogástrica. Injeção de glicose a 25% 2 ml/kg será administrada se o nível de glicose no sangue estiver abaixo de 1,5 mmol/L. A hiponatremia (sódio sérico <115 mmol/L com ou sem sintomas) será tratada com Inj. 3% NaCl 12 ml/kg I/V lentamente durante 4 horas.

5. Medições 6.1 Ingestão de fluidos (IV, SRO e água) a cada 6 horas O fluido IV será infundido através de um soluset calibrado, a quantidade infundida será anotada a cada 6 horas se o paciente estiver recebendo; O SRO será fornecido após a medição com um cilindro calibrado e a quantidade de ingestão será anotada a cada 6 horas, se sobrar será descontada da oferta anterior. A água também será medida de maneira semelhante.

6.2 Débito (fezes, urina e vômito) a cada 6 horas. As fezes serão coletadas em um balde de peso conhecido sob a maca de cólera com orifício central e medidas a cada 6 horas com uma balança eletrônica com precisão de 1g. A urina será coletada por bolsa coletora pediátrica e medida com cilindro calibrado em ml. O vômito será coletado em uma tigela pré-pesada e medido com uma balança eletrônica 6.3 Ingestão alimentar a cada 6 horas As crianças receberão um alimento definido de caloria conhecida após medição com uma balança eletrônica de precisão de 1g. Qualquer sobra será medida e subtraída da quantidade oferecida e a quantidade ingerida será registrada a cada 6 horas. A ingestão de calorias será estimada a partir da quantidade de dieta consumida pela criança.

6.4 O peso corporal nu será medido na admissão, após a reidratação e a cada 6 horas até a recuperação da diarreia e depois ao final de cada 24 horas e na alta