Zkouška OPTIMIST-A: Minimálně invazivní terapie surfaktanty u předčasně narozených kojenců 25-28týdenní těhotenství na CPAP (OPTIMIST-A)

1. SOUHRNNÁ VÝZKUMNÁ OTÁZKA ZKOUŠKY OPTIMISTA Zlepšuje podávání exogenního surfaktantu pomocí minimálně invazivní techniky výsledky u předčasně narozených dětí ve 25.–28. týdnu těhotenství léčených kontinuálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách (CPAP)?

DOSAVADNÍ STAV TECHNIKY Nosní CPAP je často velmi účinný u předčasně narozených dětí jako počáteční prostředek podpory dýchání, ale podskupina kojenců, většinou s příznaky syndromu respirační tísně, selhává při CPAP a vyžaduje intubaci a ventilaci v prvních 72 hodinách. Ve srovnání s těmi, u kterých je CPAP úspěšná, mají kojenci, u kterých selhává CPAP, podstatně delší dobu trvání respirační podpory a vyšší riziko nežádoucích následků. Snížení rizika selhání CPAP se tedy jeví jako výhodné a může být dosažitelné pomocí minimálně invazivní terapie surfaktantem (MIST), při níž je surfaktant podáván spontánně dýchajícímu dítěti, které pak zůstává na CPAP. Technika MIST ("Hobartova metoda") využívající polotuhý katetr pro instilaci surfaktantu se ukázala být proveditelná u předčasně narozených dětí na CPAP a zdá se, že má potenciál změnit průběh a výsledek dýchání. Tato metoda MIST nyní vyžaduje hodnocení v randomizovaných kontrolovaných studiích.

NÁVRH VÝZKUMU Multicentrická, randomizovaná, maskovaná, kontrolovaná studie.

NÁBOR Vstupní kritéria Vrozené předčasně narozené děti ve 25.–28. týdnu těhotenství, ve věku méně než 6 hodin, které nebyly při narození intubovány, ale vyžadují CPAP nebo NIPPV kvůli respirační tísni, s tlakem CPAP 5-8 cm H2O a FiO2 ≥0,30.

Kritéria vyloučení Kojenci budou vyloučeni, pokud bezprostředně potřebují intubaci nebo pokud existuje vrozená anomálie nebo alternativní příčina respirační tísně.

RANDOMIZACE Se souhlasem rodičů budou způsobilí kojenci náhodně rozděleni pomocí webového randomizačního serveru se stratifikací podle studijního centra, aby dostávali exogenní povrchově aktivní látku pomocí techniky Hobart MIST nebo aby pokračovali v CPAP.

INTERVENCE Kojenci randomizovaní k léčbě surfaktantem dostanou dávku poraktantu alfa (Curosurf) podanou přímou laryngoskopií pomocí katetru pro instilaci surfaktantu v dávce 200 mg/kg. CPAP bude poté znovu zaveden. Ovládání bude pokračovat na CPAP. Zásah bude před klinickým týmem maskován.

POST-INTERVČNÍ MANAGEMENT Kromě požadavku na dodržování intubačních kritérií v prvním týdnu a v některých případech provedení pokojové zkoušky ve 36. týdnu korigované gestace bude řízení po intervenci na uvážení klinického týmu. Doporučuje se titrace tlaku CPAP s povoleným maximem 8 cm H2O. Nosní IPPV (bi-level CPAP) je povoleno. Očekává se časná kofeinová terapie.

Kritéria pro intubaci: Děti zařazené na CPAP budou intubovány, pokud FiO2 ≥0,45, nebo pokud dojde k neustupující apnoe nebo přetrvávající acidóze. Tato kritéria platí během prvního týdne života a pouze pro první epizodu intubace.

NÁSLEDUJÍCÍ: Ve 2 letech opraveného věku rodiče každého kojence vyplní krátké hodnocení zdravotního stavu a ověřené hodnocení vývoje dítěte (PARCA-R, Dev Med Child Neurol 2004;46:389-97) zadané jako webový dotazník umístěný na zabezpečený server. Specifický odkaz na dotazník pro kojence a v případě potřeby upomínky budou zaslány rodičům elektronicky prostřednictvím výzkumných pracovníků na každém místě, čímž bude zachována důvěrnost. Při vyplňování dotazníku nebudou odhaleny žádné identifikační údaje.

VÝSLEDKY Primární výsledek: Incidence kombinovaného výsledku smrti nebo fyziologické bronchopulmonální dysplazie (BPD).

Sekundární výsledky: Incidence úmrtí, velké neonatální morbidity (BPD, intraventrikulární krvácení, periventrikulární leukomalacie, retinopatie nedonošených, nekrotizující enterokolitida), pneumothorax a otevřený ductus arteriosus; potřeba intubace a povrchově aktivní terapie; trvání mechanické respirační podpory, intubace, CPAP, intubace a CPAP, vysokoprůtokové nosní kanyly (HFNC), oxygenoterapie, intenzivní péče a hospitalizace; náklady na hospitalizaci; použitelnost a bezpečnost postupu MIST; a výsledek za 2 roky.

VELIKOST VZORKU 606 kojenců (303 na skupinu), což dává 90% schopnost detekovat 33% snížení úmrtí nebo BPD z očekávané míry 38% v kontrolní větvi, a = 0,05.

ZKUŠEBNÍ PLÁN Zkoušky OPTIMIST budou zahájeny v RHH Hobart a RWH Melbourne v průběhu roku 2011. Všechna australská novorozenecká oddělení a vybraná mezinárodní centra včetně těch ve Vermont-Oxford Network budou pozvána, aby se připojila ke zkouškám. Plný počet zúčastněných center se očekává začátkem roku 2014. Nábor bude poté pokračovat plnou rychlostí až do dokončení, což se odhaduje na 4 roky.