Essai OPTIMIST-A : traitement par surfactant mini-invasif chez les prématurés de 25 à 28 semaines de gestation sous CPAP (OPTIMIST-A)

1. QUESTION DE RECHERCHE RÉSUMÉ DE L'ESSAI OPTIMIST-A L'administration de surfactant exogène à l'aide d'une technique peu invasive améliore-t-elle les résultats chez les prématurés de 25 à 28 semaines de gestation traités par pression positive continue (PPC) ?

CONTEXTE La CPAP nasale est souvent très efficace chez les prématurés comme moyen initial d'assistance respiratoire, mais un sous-groupe de nourrissons, la plupart présentant des caractéristiques de syndrome de détresse respiratoire, échouent à la CPAP et nécessitent une intubation et une ventilation au cours des 72 premières heures. Par rapport à ceux chez qui la CPAP réussit, les nourrissons qui échouent à la CPAP ont une durée d'assistance respiratoire beaucoup plus longue et un risque plus élevé d'effets indésirables. Diminuer le risque d'échec de la CPAP semblerait donc avantageux, et peut être réalisable avec une thérapie par surfactant mini-invasive (MIST), dans laquelle le surfactant est administré à un nourrisson respirant spontanément qui reste ensuite sous CPAP. Une technique de MIST (la «méthode Hobart») utilisant un cathéter d'instillation de surfactant semi-rigide s'est avérée réalisable chez les prématurés sous CPAP et semble avoir le potentiel de modifier le cours et les résultats respiratoires. Cette méthode de MIST nécessite maintenant une évaluation dans des essais contrôlés randomisés.

CONCEPTION DE LA RECHERCHE Essai multicentrique, randomisé, masqué, contrôlé.

RECRUTEMENT Critères d'entrée Nourrissons prématurés innés de 25 à 28 semaines de gestation, âgés de moins de 6 heures, qui n'ont pas été intubés à la naissance mais qui nécessitent une CPAP ou une NIPPV en raison d'une détresse respiratoire, avec une pression CPAP de 5 à 8 cm H2O et FiO2 ≥ 0,30.

Critères d'exclusion Les nourrissons seront exclus s'ils ont un besoin imminent d'intubation, ou s'il existe une anomalie congénitale ou une autre cause de détresse respiratoire.

RANDOMISATION Avec le consentement parental, les nourrissons éligibles seront répartis au hasard à l'aide d'un serveur de randomisation en ligne, avec stratification par centre d'étude, pour recevoir un surfactant exogène via la technique Hobart MIST, ou pour continuer sur CPAP.

INTERVENTION Les nourrissons randomisés pour recevoir un traitement par surfactant recevront une dose de poractant alfa (Curosurf) administrée sous laryngoscopie directe à l'aide d'un cathéter d'instillation de surfactant, à la dose de 200 mg/kg. Le CPAP sera ensuite rétabli. Les contrôles se poursuivront sur CPAP. L'intervention sera masquée à l'équipe clinique.

PRISE EN CHARGE POST-INTERVENTION Outre l'exigence de respecter les critères d'intubation la première semaine et, dans certains cas, d'effectuer un essai à l'air ambiant à 36 semaines de gestation corrigée, la prise en charge après intervention sera à la discrétion de l'équipe clinique. Le titrage de la pression CPAP est encouragé, avec un maximum autorisé de 8 cm H2O. L'IPPV nasal (CPAP à deux niveaux) est autorisé. Une thérapie précoce à la caféine est attendue.

Critères d'intubation : Les nourrissons inscrits sous CPAP seront intubés si FiO2 ≥ 0,45, ou s'il y a une apnée incessante ou une acidose persistante. Ces critères s'appliquent pendant la première semaine de vie et au premier épisode d'intubation uniquement.

SUIVI : À l'âge corrigé de 2 ans, les parents de chaque nourrisson effectueront une brève évaluation de la santé et une évaluation validée du développement de l'enfant (PARCA-R, Dev Med Child Neurol 2004;46:389-97) administrées sous forme de questionnaire en ligne situé sur un serveur sécurisé. Le lien spécifique au nourrisson vers le questionnaire, et les rappels si nécessaire, seront envoyés par voie électronique aux parents par le personnel de recherche de chaque Site, préservant ainsi la confidentialité. Aucune donnée d'identification ne sera révélée en remplissant le questionnaire.

RÉSULTATS Résultat principal : Incidence du résultat composite de décès ou de dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) physiologique.

Critères de jugement secondaires : incidence des décès, principales morbidités néonatales (DBP, hémorragie intraventriculaire, leucomalacie périventriculaire, rétinopathie du prématuré, entérocolite nécrosante), pneumothorax et persistance du canal artériel ; besoin d'intubation et de traitement par surfactant ; durées d'assistance respiratoire mécanique, intubation, CPAP, intubation et CPAP, canule nasale à haut débit (HFNC), oxygénothérapie, séjour en réanimation et hospitalisation ; frais d'hospitalisation; applicabilité et sécurité de la procédure MIST ; et résultat à 2 ans.

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON 606 nourrissons (303 par groupe), donnant une puissance de 90 % pour détecter une réduction de 33 % de la mortalité ou de la DBP par rapport au taux prévu de 38 % dans le groupe témoin, α = 0,05.

PLAN D'ESSAI Les essais OPTIMIST débuteront à RHH Hobart et RWH Melbourne en 2011. Toutes les unités néonatales d'Australasie et certains centres internationaux, y compris ceux du réseau Vermont-Oxford, seront invités à participer aux essais. Un effectif complet de centres participants est attendu d'ici le début de 2014. Le recrutement se poursuivra ensuite à plein régime jusqu'à l'achèvement, ce qui devrait prendre jusqu'à 4 ans.