OPTIMIST-A próba: Minimálisan invazív felületaktív terápia 25-28 hetes terhesség koraszülötteknél CPAP-val (OPTIMIST-A)

1. OPTIMISTA – A PRÓBA ÖSSZEFOGLALÓ KUTATÁSI KÉRDÉS Az exogén felületaktív anyag minimálisan invazív technikával történő beadása javítja-e az eredményt a folyamatos pozitív légúti nyomással (CPAP) kezelt 25-28 hetes terhességi koraszülötteknél?

HÁTTÉR Az orr-CPAP gyakran nagyon hatékony koraszülötteknél a légzéstámogatás kezdeti eszközeként, de a csecsemők egy alcsoportja, amelyek többségében légzési distressz szindróma jellemzői vannak, nem alkalmazzák a CPAP-t, és intubálást és lélegeztetést igényelnek az első 72 órában. Azokhoz a csecsemőkhöz képest, akiknél sikeres a CPAP, a CPAP-ban nem részesülő csecsemőknél lényegesen hosszabb a légzéstámogatás, és nagyobb a káros következmények kockázata. A CPAP-kudarc kockázatának csökkentése tehát előnyösnek tűnik, és megvalósítható minimálisan invazív felületaktív terápiával (MIST), amelyben a felületaktív anyagot egy spontán lélegző csecsemőnek adják be, aki ezután CPAP-on marad. A MIST módszer (a "Hobart-módszer") egy félmerev felületaktív instillációs katétert alkalmazva bizonyítottan megvalósítható CPAP-kezelés alatt álló koraszülötteknél, és úgy tűnik, hogy képes megváltoztatni a légzés lefolyását és kimenetelét. A MIST ezen módszere ma már randomizált, kontrollált vizsgálatokban történő értékelést igényel.

KUTATÁS TERVEZÉSE Multicentrikus, randomizált, maszkos, kontrollált vizsgálat.

TOborzás Nevezési kritériumok 25-28 hetes terhesség alatt született, 6 óránál fiatalabb koraszülöttek, akiket születéskor nem intubáltak, de légzési elégtelenség miatt CPAP-ra vagy NIPPV-re van szükségük, 5-8 cm H2O és FiO2 ≥0,30 CPAP nyomással.

Kizárási kritériumok A csecsemők kizárásra kerülnek, ha azonnali intubációra van szükségük, vagy ha veleszületett rendellenesség vagy alternatív ok áll fenn a légzési nehézség miatt.

RANDOMISÁCIÓ Szülői beleegyezéssel a jogosult csecsemőket véletlenszerűen osztják ki egy webalapú randomizációs szerver segítségével, tanulmányi központok szerinti rétegzéssel, hogy exogén felületaktív anyagot kapjanak a Hobart MIST technikával, vagy folytassák a CPAP-t.

BEAVATKOZÁS A felületaktív kezelésre randomizált csecsemők 200 mg/kg dózisú alfa-poraktáns (Curosurf) dózist kapnak közvetlen gégetükrözéssel, felületaktív instillációs katéterrel. A CPAP ezután visszaáll. A CPAP ellenőrzése folytatódik. A beavatkozást a klinikai csapat eltakarja.

A BEAVATKOZÁS UTÁNI MENEDZSMENT Azon kívül, hogy az első héten be kell tartani az intubációs kritériumokat, és bizonyos esetekben szobalevegős vizsgálatot kell végezni a korrigált terhesség 36. hetében, a beavatkozás utáni kezelés a klinikai csapat belátása szerint történik. A CPAP nyomás titrálása javasolt, legfeljebb 8 H2O cm-rel. Az orr-IPPV (kétszintű CPAP) megengedett. Korai koffeinterápia várható.

Az intubáció kritériumai: A CPAP-kezelésben részesülő csecsemőket akkor intubálják, ha FiO2 ≥0,45, vagy ha szűnni nem akaró apnoe vagy tartós acidózis áll fenn. Ezek a kritériumok az élet első hetére és csak az intubáció első epizódjára vonatkoznak.

NYOMON KÖVETÉS: A korrigált 2 éves korban minden csecsemő szülei kitöltenek egy rövid egészségi állapotfelmérést és egy validált gyermekfejlődési felmérést (PARCA-R, Dev Med Child Neurol 2004; 46:389-97), amelyet web-alapú kérdőívként adnak meg, amely a következő címen található: biztonságos szerver. A kérdőívre mutató csecsemőspecifikus linket, és szükség esetén az emlékeztetőket a kutatók elektronikus úton küldik meg a szülőknek az egyes helyszíneken, ezzel is megőrizve a titoktartást. A kérdőív kitöltésekor semmilyen azonosító adat nem derül ki.

EREDMÉNYEK Elsődleges kimenetel: Halál vagy fiziológiás bronchopulmonalis dysplasia (BPD) összetett kimenetelének előfordulása.

Másodlagos kimenetelek: halálozás előfordulása, jelentősebb újszülöttkori megbetegedések (BPD, intraventricularis vérzés, periventrikuláris leukomalacia, koraszülöttkori retinopátia, necrotising enterocolitis), pneumothorax és nyitott ductus arteriosus; intubációs és felületaktív terápia szükségessége; a mechanikus légzéstámogatás, az intubáció, a CPAP, az intubáció és a CPAP, a nagy áramlású orrkanül (HFNC), az oxigénterápia, az intenzív terápiás tartózkodás és a kórházi kezelés időtartama; kórházi kezelési költség; a MIST eljárás alkalmazhatósága és biztonsága; és az eredmény 2 év múlva.

MINTAMÉRET 606 csecsemő (csoportonként 303), amely 90%-os teljesítményt ad a halálozás vagy a BPD 33%-os csökkenésének kimutatására a kontrollkar várt 38%-os arányához képest, α = 0,05.

PRÓBATERV Az OPTIMIST kísérletek RHH Hobartban és RWH Melbourne-ben kezdődnek 2011 folyamán. Az összes ausztrál újszülött osztályt és a kiválasztott nemzetközi központokat, beleértve a Vermont-Oxford Network hálózatát is, meghívják, hogy csatlakozzanak a kísérletekhez. A résztvevő központok teljes létszáma 2014 elejére várható. Ezt követően a toborzás teljes ütemben zajlik a befejezésig, ami a becslések szerint akár 4 évig is eltarthat.