Исследование OPTIMIST-A: малоинвазивная сурфактантная терапия у недоношенных детей в возрасте 25–28 недель беременности, получающих CPAP (OPTIMIST-A)

1. РЕЗЮМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОПТИМИСТ-А ВОПРОС Улучшает ли введение экзогенного сурфактанта с использованием минимально инвазивной техники исходы у недоношенных детей в возрасте 25-28 недель гестации, получавших постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР)?

ПРЕДПОСЫЛКИ Назальный СРАР часто очень эффективен у недоношенных детей в качестве начального средства респираторной поддержки, но у подгруппы детей, большинство из которых имеет признаки респираторного дистресс-синдрома, СРАР неэффективен, и им требуется интубация и вентиляция легких в первые 72 часа. По сравнению с теми, у кого СРАР оказался успешным, младенцы с неудачным СРАР имеют значительно более длительную продолжительность респираторной поддержки и более высокий риск неблагоприятных исходов. Таким образом, снижение риска отказа CPAP представляется выгодным и может быть достижимо с помощью минимально инвазивной терапии сурфактантом (MIST), при которой сурфактант вводится спонтанно дышащему ребенку, который затем остается на CPAP. Было показано, что техника MIST («метод Хобарта») с использованием полужесткого катетера для инстилляции сурфактанта применима у недоношенных детей, получающих CPAP, и, по-видимому, может изменить течение и исход дыхания. Этот метод MIST теперь требует оценки в рандомизированных контролируемых исследованиях.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Многоцентровое, рандомизированное, скрытое, контролируемое исследование.

НАБОР Критерии включения Врожденные недоношенные дети со сроком гестации 25-28 недель, в возрасте менее 6 часов, которые не были интубированы при рождении, но нуждаются в СИПАП или НИППД из-за дыхательной недостаточности, с давлением СИПАП 5-8 см H2O и FiO2 ≥0,30.

Критерии исключения. Младенцы будут исключены, если им неминуемо потребуется интубация, или если имеется врожденная аномалия или альтернативная причина дыхательной недостаточности.

РАНДОМИЗАЦИЯ С согласия родителей подходящие младенцы будут случайным образом распределены с использованием веб-сервера рандомизации со стратификацией по исследовательскому центру для получения экзогенного сурфактанта с помощью метода Hobart MIST или для продолжения CPAP.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО Младенцы, рандомизированные для лечения сурфактантом, будут получать порактант альфа (Curosurf), вводимый под прямой ларингоскопией с использованием катетера для инстилляции сурфактанта в дозе 200 мг/кг. После этого CPAP будет восстановлен. Контроль будет продолжаться на CPAP. Вмешательство будет скрыто от клинической команды.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Помимо требований соблюдения критериев интубации в течение первой недели и, в некоторых случаях, проведения пробы воздуха в помещении на 36-й неделе скорректированной беременности, ведение после вмешательства будет на усмотрение клинической бригады. Поощряется титрование давления CPAP с допустимым максимумом 8 см H2O. Назальный IPPV (двухуровневый CPAP) допустим. Ожидается ранняя терапия кофеином.

Критерии для интубации: Младенцы, включенные в программу CPAP, будут интубированы, если FiO2 ≥0,45, или если имеется непрекращающееся апноэ или стойкий ацидоз. Эти критерии применимы в течение первой недели жизни и только к первому эпизоду интубации.

ПОСЛЕДУЮЩИЕ НАБЛЮДЕНИЯ: В возрасте 2 лет родители каждого младенца пройдут краткую оценку состояния здоровья и подтвержденную оценку развития ребенка (PARCA-R, Dev Med Child Neurol 2004; безопасный сервер. Ссылка на анкету для конкретного ребенка и, при необходимости, напоминания будут отправлены родителям в электронном виде исследовательским персоналом на каждом объекте, что обеспечивает конфиденциальность. При заполнении анкеты никакие идентификационные данные не раскрываются.

ИСХОДЫ Первичный исход: частота комбинированного исхода в виде смерти или физиологической бронхолегочной дисплазии (БЛД).

Вторичные исходы: частота смерти, серьезные неонатальные заболевания (БЛД, внутрижелудочковое кровоизлияние, перивентрикулярная лейкомаляция, ретинопатия недоношенных, некротизирующий энтероколит), пневмоторакс и открытый артериальный проток; необходимость интубации и терапии сурфактантом; продолжительность механической поддержки дыхания, интубации, CPAP, интубации и CPAP, высокопоточной назальной канюли (HFNC), оксигенотерапии, пребывания в реанимации и госпитализации; стоимость госпитализации; применимость и безопасность процедуры MIST; и результат через 2 года.

ОБЪЕМ ВЫБОРКИ 606 младенцев (303 на группу), что дает 90%-ную мощность для выявления 33%-го снижения смертности или ПРЛ по сравнению с ожидаемым уровнем 38% в контрольной группе, α = 0,05.

ПЛАН ИСПЫТАНИЙ Испытания OPTIMIST начнутся в RHH Hobart и RWH Melbourne в течение 2011 года. Все австралийские неонатальные отделения и отдельные международные центры, в том числе входящие в сеть Вермонт-Оксфорд, будут приглашены для участия в испытаниях. Полный набор участвующих центров ожидается к началу 2014 года. После этого набор будет продолжаться в полном объеме до завершения, что, по оценкам, займет до 4 лет.