Ensayo OPTIMIST-A: terapia mínimamente invasiva con surfactante en bebés prematuros de 25 a 28 semanas de gestación con CPAP (OPTIMIST-A)

1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN DEL RESUMEN DEL ENSAYO OPTIMIST-A ¿La administración de surfactante exógeno mediante una técnica mínimamente invasiva mejora el resultado en lactantes prematuros de 25 a 28 semanas de gestación tratados con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)?

ANTECEDENTES La CPAP nasal a menudo es muy eficaz en los recién nacidos prematuros como medio inicial de asistencia respiratoria, pero un subgrupo de lactantes, la mayoría con características del síndrome de dificultad respiratoria, fracasa con la CPAP y requiere intubación y ventilación en las primeras 72 horas. En comparación con aquellos en quienes la CPAP es exitosa, los bebés que fallan en la CPAP tienen una duración sustancialmente más prolongada de asistencia respiratoria y un mayor riesgo de resultados adversos. Por lo tanto, la disminución del riesgo de falla de la CPAP parece ventajosa y puede lograrse con la terapia mínimamente invasiva con surfactante (MIST), en la que se administra el surfactante a un lactante que respira espontáneamente y luego permanece con CPAP. Se ha demostrado que una técnica de MIST (el "método Hobart") que usa un catéter de instilación de surfactante semirrígido es factible en lactantes prematuros con CPAP y parece tener el potencial de alterar el curso y el resultado respiratorios. Este método de MIST ahora requiere evaluación en ensayos controlados aleatorios.

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Ensayo multicéntrico, aleatorizado, enmascarado y controlado.

RECLUTAMIENTO Criterios de ingreso Recién nacidos prematuros de 25 a 28 semanas de gestación, con menos de 6 horas de edad, que no fueron intubados al nacer pero que requieren CPAP o NIPPV por dificultad respiratoria, con una presión de CPAP de 5 a 8 cm H2O y FiO2 ≥0,30.

Criterios de exclusión Los bebés serán excluidos si tienen una necesidad inminente de intubación o si existe una anomalía congénita o una causa alternativa de dificultad respiratoria.

ALEATORIZACIÓN Con el consentimiento de los padres, los bebés elegibles se asignarán al azar mediante un servidor de aleatorización basado en la web, con estratificación por centro de estudio, para recibir surfactante exógeno a través de la técnica MIST de Hobart o para continuar con CPAP.

INTERVENCIÓN Los bebés asignados al azar al tratamiento con surfactante recibirán una dosis de poractant alfa (Curosurf) administrada bajo laringoscopia directa utilizando un catéter de instilación de surfactante, a una dosis de 200 mg/kg. A partir de entonces, se restablecerá la CPAP. Continuarán los controles en CPAP. La intervención será enmascarada del equipo clínico.

MANEJO POSTERIOR A LA INTERVENCIÓN Además del requisito de adherirse a los criterios de intubación en la primera semana y, en algunos casos, realizar una prueba de aire ambiente a las 36 semanas de gestación corregida, el manejo posterior a la intervención quedará a discreción del equipo clínico. Se recomienda la titulación de la presión de CPAP, con un máximo permitido de 8 cm H2O. Se permite IPPV nasal (CPAP de dos niveles). Se espera una terapia temprana con cafeína.

Criterios para la intubación: Los bebés inscritos en CPAP serán intubados si FiO2 ≥0.45, o si hay apnea persistente o acidosis persistente. Estos criterios se aplican durante la primera semana de vida y solo al primer episodio de intubación.

SEGUIMIENTO: A los 2 años de edad corregida, los padres de cada bebé completarán una breve evaluación de salud y una evaluación de desarrollo infantil validada (PARCA-R, Dev Med Child Neurol 2004;46:389-97) administrada como un cuestionario basado en la web ubicado en un servidor seguro. El enlace específico para bebés al cuestionario, y los recordatorios cuando sea necesario, serán enviados electrónicamente a los padres por el personal de investigación en cada Sitio, manteniendo así la confidencialidad. No se revelarán detalles de identificación al completar el cuestionario.

RESULTADOS Medida de resultado primaria: Incidencia de la variable de resultado compuesta de muerte o displasia broncopulmonar fisiológica (DBP).

Medidas de resultado secundarias: incidencia de muerte, morbilidad neonatal importante (DBP, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, retinopatía del prematuro, enterocolitis necrosante), neumotórax y conducto arterioso permeable; necesidad de intubación y terapia con surfactante; duraciones de soporte respiratorio mecánico, intubación, CPAP, intubación y CPAP, cánula nasal de alto flujo (HFNC), oxigenoterapia, estancia en cuidados intensivos y hospitalización; costo de hospitalización; aplicabilidad y seguridad del procedimiento MIST; y resultado a los 2 años.

TAMAÑO DE LA MUESTRA 606 lactantes (303 por grupo), lo que da un poder del 90 % para detectar una reducción del 33 % en la muerte o BPD de la tasa anticipada del 38 % en el brazo de control, α = 0,05.

PLAN DE PRUEBAS Las pruebas OPTIMIST comenzarán en RHH Hobart y RWH Melbourne durante 2011. Todas las unidades neonatales de Australasia y centros internacionales seleccionados, incluidos los de la Red Vermont-Oxford, serán invitados a participar en los ensayos. Se espera una dotación completa de centros participantes para principios de 2014. A partir de entonces, el reclutamiento procederá al ritmo completo hasta su finalización, lo que se estima que llevará hasta 4 años.