Klinické hodnocení jednostupňových pokročilých versus rotovaných laloků při léčbě gingiválních recesí

Populační a experimentální uspořádání Studie byla navržena jako randomizovaná, prospektivní, kontrolovaná klinická studie s paralelním ramenem. Byl proveden v souladu s pokyny Helsinské deklarace z roku 1975 ve znění revidovaném v roce 2000 a po schválení institucionálním revizním výborem. Od všech pacientů byl získán písemný informovaný souhlas po důkladném vysvětlení povahy, rizik a přínosů klinické zkoušky a souvisejících postupů. Populace studie sestávala z pacientů doporučených k léčbě parodontu na School of Dentistry, Federal Fluminense University, Brazílie. Byla použita následující kritéria pro zařazení: dospělí pacienti bez kontraindikací pro parodontální chirurgii a kteří v předchozích 6 měsících neužívali léky, o kterých je známo, že narušují zdraví nebo hojení parodontálních tkání, vykazující přítomnost gingiválních recesí Millerovy třídy I5 u čelistních řezáků, špičáky nebo premoláry, hloubka sondování (PD) < 3 mm bez krvácení při sondování, vykazující vitalitu zubů a absenci kazů nebo výplní v oblastech, které mají být ošetřeny. Do studie nebyli zahrnuti pacienti s neléčeným onemocněním parodontu, kuřáci, subjekty s imunosupresivním systémovým onemocněním (tj. rakovina, AIDS, diabetes). Kritéria vyloučení byly také recesní defekty Millerovy třídy II, III nebo IV5, přítomnost apikální radiolucence nebo kazu nebo výplní v oblastech, které mají být ošetřeny, a předchozí nedostatečná spolupráce s programem údržby. Do této prospektivní studie bylo od června 2002 do prosince 2006 zařazeno 36 pacientů (10 mužů a 26 žen) s průměrným věkem 34 ± 7 let. Velikost vzorku byla stanovena analýzou síly, za předpokladu α ​​0,05, dvoustranná hodnota z 1,96 a standardní odchylka 0,72. Tento výpočet ukázal, že se vzorkem 16 subjektů by studie měla > 90% schopnost detekovat 1 mm rozdíl v hloubce recese mezi těmito dvěma skupinami.

Všichni pacienti byli podrobeni počáteční periodontální terapii a dodržovali udržovací péči po dobu nejméně šesti měsíců před začátkem studie. Léčba zahrnovala pokyny k ústní hygieně, odstraňování zubního kamene a plánování kořenů tam, kde bylo potřeba, opatření pro kontrolu zubního plaku leštěním zubů a korekci techniky traumatického čištění zubů nebo jiných negativních návyků. Všichni pacienti byli poučeni a vyškoleni k používání měkkého zubního kartáčku a k odstranění návyků souvisejících s etiologií recese. Výchozí hodnota plaku v plných ústech a skóre krvácení byly nízké. Každý defekt (jeden defekt na pacienta) byl náhodně přiřazen k jedné ze dvou použitých léčebných modalit: koronálně pokročilý lalok (CAF) (n=18) nebo laterálně umístěný lalok (LPF) (n=18) hodem mince .

Sběr klinických dat Klinické parametry byly hodnoceny, jak bylo popsáno dříve3, ve středním bukálním místě ze zubů pomocí cemento-smaltové junkce (CEJ) nebo případně jiného definovaného orientačního bodu jako pevného referenčního bodu, ze kterého byla zaznamenávána REC. Všechna měření byla zaznamenávána pomocí periodontální sondy UNC č. 15 (PCPUNC 15 - Hu-Friedy, Chicago, USA) s pryžovou zátkou zaslepeným, vyškoleným a kalibrovaným vyšetřovatelem, který nevěděl o poskytnuté léčbě, na začátku a 6 měsíců po operaci. Měření byla zaznamenána s přesností na vyšší mm. Bod maximální konvexity marginálního gingiválního obrysu - gingivální zenit (GZ) - byl použit jako referenční pro měření gingiválního okraje (GM). Vizuální plakové skóre (VPS) a krvácení při sondování (BOP) byly hodnoceny dichotomicky ve střední bukální lokalizaci. Výška recese (RECH) byla měřena jako vzdálenost od CEJ k GM. Šířka keratinizované tkáně (WKT) byla měřena jako vzdálenost mezi GM a MGJ. PD byla měřena jako vzdálenost od GM ke spodní části gingiválního sulku. Hloubka sondování a gingivální recese byly použity k výpočtu úrovně vertikálního klinického připojení (VAL).

Chirurgické postupy Před operací byla každému pacientovi podána jedna dávka 500 mg dipyronu sodného jako analgetikum. Intraorální antisepse byla provedena výplachem 0,12% chlorhexidinem. Anestezie byla získána regionálními bloky s 2,0% lidokainem s 1:100 000 epinefrin. Coronally Advanced Flap (CAF). CAF byl navržen pro provádění dvou vertikálních uvolňovacích řezů v meziální i distální části recese, která má být léčena, takovým způsobem, že obě proximální papily nebyly zahrnuty jako součást laloku. Papily nebyly nikdy půleny. Zkosené vertikální řezy byly provedeny v připojené gingivě, aby se zabránilo vytvoření tupých spojů mezi lalokem a přilehlými tkáněmi, a pokračovaly několik milimetrů apikálně do alveolární sliznice. Vertikální řezy byly spojeny intrasulkulárním řezem. V interproximální oblasti byly papily rozštěpeny v mesio-distálním rozměru, což vedlo k plochému povrchu pojivové tkáně pro kontakt mezi tkáněmi chlopně a zadrženou částí papil po repozici a sešití chlopně. Kombinovaný mukoperiostální-slizniční lalok byl zvednut tak, že byl odkryt první 3-4mm koronální aspekt alveolární kosti, zatímco zbývající bukální kost byla stále pokryta periostem a gingivální pojivovou tkání. Důkladné kořenové plánování bylo provedeno ručními, rotačními a ultrazvukovými nástroji. Jemnozrnná dokončovací fréza se vždy používala ke snížení konvexity povrchů kořenů a k odstranění ostrých hran a rýh. Po instrumentaci byly povrchy kořenů omyty fyziologickým roztokem, aby se pokusily odstranit všechny zbývající oddělené fragmenty z defektu a chirurgického pole. Doplňková horizontální incize byla provedena na apikálním aspektu chlopně, čímž byla uvolněna z připojeného periostu. To umožnilo prodloužení a volné koronální umístění chlopně. Klapka byla koronálně umístěna a udržována na místě pomocí jednotlivých 5,0 monofilních stehů.

Laterálně umístěný lalok Chirurgické výkony LPF byly prováděny podle standardních technik1. Receptorové místo bylo připraveno pomocí chirurgické čepele. Řezy byly provedeny v obou - meziálním i distálním - aspektu recese, aby se odstranilo ulpívání epitelu a získaly se povrchy pojivové tkáně, které přesahovaly několik milimetrů apikálně směrem k alveolární sliznici. Tyto řezy byly provedeny za účelem získání vnějšího zkosení na místě příjemce ošetřovaného zubu a vnitřního zkosení na přilehlé straně chlopně takovým způsobem, že když se chlopeň pootočila a sešila v místě receptoru, tupý kloub vztah nebyl stanoven a je vytvořen velký povrch kontaktu mezi pojivovými tkáněmi chlopně a receptorovým místem. Vyříznuté gingivální tkáně byly odstraněny a povrch kořene byl poté instrumentován, jak je popsáno výše. Design chlopně byl načrtnut dvěma vertikálními řezy, které sahaly od horizontálního řezu do několika milimetrů apikálně k mukogingiválnímu spojení. Horizontální řez byl proveden buď v gingivální, nebo 1-2 mm apikálně, sledující marginální gingivální obrys, čímž se spojily vertikální řezy. Když bylo donorovým místem bezzubé místo, byla provedena zkosená lineární horizontální incize k optimalizaci obsahu keratizované tkáně v laloku. Chlopeň byla zvýšena v plné tloušťce v části sousedící s ústupkem a jako částečná tloušťka v části distální od ústupku. Disekce částečné tloušťky pokračovala apikálně a laterálně, aby se dosáhlo pasivity pohybu chlopní a absence svalového tahu nebo periostální adheze. Klapka byla otočena laterálně, aby zcela zakryla recesní defekt a rozšířila se přibližně o 1 mm koronálně k CEJ. Byla provedena pečlivá sutura chlopně za účelem umístění a zajištění měkkých tkání nad povrchem kořene pomocí závěsu a jednoduchých stehů.

Pooperační péče Pacientům byla podávána systémová analgetika obsahující 750 mg paracetamolu (**) každých šest hodin po dobu čtyř dnů. Chirurgický obvaz (***) byl vyměněn po sedmi dnech a odstraněn po čtrnácti dnech u obou skupin. Pacienti byli poučeni, aby pokračovali v pravidelné domácí hygienické péči, s výjimkou operované oblasti, kde bylo prvních 30 dnů po operaci přerušeno čištění zubů a kontrola plaku byla udržována šetrnou lokální aplikací chlorhexidin glukonátu (2,0 %). v nasycených vatových tamponech dvakrát denně. Poté bylo zahájeno jemné čištění zubů zubním kartáčkem s extra měkkými štětinami. Stehy byly odstraněny dva týdny po operaci.

Plán údržby Po operaci byli všichni pacienti sledováni týdně během prvních tří měsíců a dvakrát týdně po dobu dalších tří měsíců. Udržovací návštěvy se skládaly z posílení postupů ústní hygieny a profesionálního supragingiválního koronálního leštění. Další orální chemická kontrola plaku byla prováděna jednou za tři měsíce pomocí ústních výplachů roztokem chlorhexidin glukonátu 0,12 % BID, po dobu jednoho týdne.

Statistická analýza Všechny popisné statistiky byly vyjádřeny jako průměr +/- standardní odchylka (SD). Základní měření byla podrobena meziskupinovým srovnáním a byla analyzována neparametrickým Wilcoxonovým testem nebo Chí-kvadrát testem. Meziskupinová a vnitroskupinová srovnání mezi základními a šestiměsíčními měřeními byla analyzována Wilcoxonovým testem nebo Chí-kvadrát testem. Pro srovnání v rámci skupiny byl použit Wilcoxonův test se znaménkem pořadí a pro srovnání mezi skupinami byl použit Wilcoxonův test součtů pořadí. Statistická významnost byla stanovena na 95% hladině pravděpodobnosti (P<0,05).