Évaluation clinique des lambeaux avancés en une seule étape par rapport aux lambeaux tournés dans le traitement des récessions gingivales

Population et conception expérimentale L'étude a été conçue comme un essai clinique randomisé, prospectif, à bras parallèles et contrôlé. Il a été mené conformément aux directives de la Déclaration d'Helsinki de 1975, telle que révisée en 2000, et après approbation par le comité d'examen institutionnel. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients après une explication approfondie de la nature, des risques et des avantages de l'investigation clinique et des procédures associées. La population étudiée était composée de patients référés pour un traitement parodontal à l'École de médecine dentaire de l'Université fédérale de Fluminense, au Brésil. Les critères d'inclusion suivants ont été retenus : patients adultes sans contre-indication à la chirurgie parodontale, et n'ayant pas pris de médicaments connus pour interférer avec la santé ou la cicatrisation du tissu parodontal au cours des 6 mois précédents, présentant la présence de récessions gingivales de classe I de Miller5 au niveau des incisives maxillaires, canines ou prémolaires, profondeur de sondage (PD) < 3 mm sans saignement au sondage, présentant une vitalité dentaire et une absence de caries ou de restaurations dans les zones à traiter. Les patients atteints d'une maladie parodontale non traitée, les fumeurs, les sujets atteints de maladies systémiques immunosuppressives (c'est-à-dire le cancer, le SIDA, le diabète) n'ont pas été inclus dans l'étude. Les défauts de récession Miller de classe II, III ou IV5, la présence de radioclarté apicale ou de caries ou de restaurations dans les zones à traiter, et le manque de coopération préalable avec le programme de maintenance étaient également des critères d'exclusion. Trente-six patients (10 hommes et 26 femmes), âgés en moyenne de 34 ± 7 ans, ont été inclus dans la présente étude prospective de juin 2002 à décembre 2006. La taille de l'échantillon a été déterminée par analyse de puissance, en supposant α de 0,05, valeur z bilatérale de 1,96 et un écart type de 0,72. Ce calcul a indiqué qu'avec un échantillon de 16 sujets, l'étude aurait une puissance > 90 % pour détecter une différence de profondeur de récession de 1 mm entre les deux groupes.

Tous les patients ont été soumis à un traitement parodontal initial et ont suivi les soins d'entretien pendant au moins six mois avant le début de l'étude. Le traitement comprenait des instructions d'hygiène bucco-dentaire, un détartrage et un surfaçage radiculaire si nécessaire, des mesures de contrôle de la plaque de polissage des dents et la correction de la technique de brossage des dents traumatique ou d'autres habitudes négatives. Tous les patients ont été instruits et entraînés à utiliser une brosse à dents souple et à éliminer les habitudes liées à l'étiologie de la récession. Les scores initiaux de plaque buccale pleine et de saignement étaient faibles. Chaque défaut (un défaut par patient) a été assigné au hasard à l'une des deux modalités de traitement employées : lambeau avancé coronairement (CAF) (n = 18) ou lambeau positionné latéralement (LPF) (n = 18) par le lancer d'une pièce de monnaie .

Collecte des données cliniques Les paramètres cliniques ont été évalués comme décrit précédemment3 au niveau du site mi-buccal à partir des dents en utilisant la jonction cémento-émail (CEJ) ou, le cas échéant, un autre repère défini, comme point de référence fixe à partir duquel la REC a été enregistrée. Toutes les mesures ont été enregistrées à l'aide d'une sonde parodontale UNC #15 (PCPUNC 15 - Hu-Friedy, Chicago, USA) avec un bouchon en caoutchouc par un examinateur en aveugle, formé et calibré, ignorant le traitement fourni, au départ et 6 mois après la chirurgie. Les mesures ont été enregistrées au mm supérieur le plus proche. Le point de convexité maximale du contour gingival marginal - le zénith gingival (GZ) - a été utilisé comme référence pour les mesures de la marge gingivale (GM). Le score de plaque visuelle (VPS) et le saignement au sondage (BOP) ont été évalués de manière dichotomique à l'emplacement mi-buccal. La hauteur de récession (RECH) a été mesurée comme la distance entre le CEJ et le GM. La largeur du tissu kératinisé (WKT) a été mesurée comme la distance entre le GM et le MGJ. PD a été mesuré comme la distance entre le GM et le bas du sillon gingival. La profondeur de sondage et la récession gingivale ont été utilisées pour calculer le niveau d'attache clinique vertical (VAL).

Procédures chirurgicales Avant la chirurgie, chaque patient a reçu une dose unique de 500 mg de dipyrone sodique comme analgésique. L'antisepsie intrabuccale a été réalisée avec un rinçage à la chlorhexidine à 0,12 %. L'anesthésie a été obtenue par blocs régionaux avec 2,0 % de lidocaïne à 1: 100.000 épinéphrine. Lambeau coronairement avancé (CAF). Le CAF a été conçu pour effectuer deux incisions de libération verticales sur les aspects mésial et distal de la récession à traiter, de telle sorte que les deux papilles proximales ne soient pas incluses dans le lambeau. Les papilles n'ont jamais été sectionnées. Des incisions verticales biseautées ont été réalisées dans la gencive attachée, évitant la formation de joints bout à bout entre le lambeau et les tissus adjacents, et ont été poursuivies sur plusieurs millimètres apicalement dans la muqueuse alvéolaire. Les incisions verticales étaient reliées par une incision intrasulculaire. Dans la zone interproximale, les papilles étaient fendues dans une dimension mésio-distale, résultant en une surface plane de tissu conjonctif pour le contact entre les tissus du lambeau et la partie retenue des papilles après le repositionnement et la suture du lambeau. Un lambeau mucopériosté-muqueux combiné a été élevé de sorte que le premier aspect coronal de 3 à 4 mm de l'os alvéolaire soit exposé, tandis que l'os vestibulaire restant était encore recouvert par le périoste et le tissu conjonctif gingival. Un surfaçage radiculaire minutieux a été réalisé avec des instruments manuels, rotatifs et à ultrasons. Une fraise de finition à grain fin a toujours été utilisée pour réduire la convexité des surfaces radiculaires et pour éliminer les arêtes vives et les rainures. Après l'instrumentation, les surfaces radiculaires ont été lavées avec une solution saline pour tenter d'éliminer tous les fragments détachés restants du défaut et du champ chirurgical. Une incision horizontale complémentaire a été réalisée sur la face apicale du lambeau, le libérant du périoste attaché. Cela a permis l'allongement et le libre positionnement coronaire du lambeau. Le lambeau a été positionné coronairement et maintenu en place au moyen de sutures individuelles en monofilament 5.0.

Lambeau positionné latéralement Les procédures chirurgicales pour le LPF ont été réalisées selon les techniques standard1. Le site récepteur a été préparé à l'aide d'une lame chirurgicale. Des incisions ont été faites dans les deux aspects - mésial et distal - de la récession, afin d'enlever l'attache épithéliale et d'obtenir des surfaces de tissu conjonctif, qui s'étendaient sur plusieurs millimètres apicalement vers la muqueuse alvéolaire. Ces incisions ont été réalisées pour obtenir un biseau externe sur le site receveur de la dent à traiter, et un biseau interne sur la face adjacente du lambeau de telle sorte que lorsque le lambeau a été tourné et suturé dans le site receveur un bout à bout relation n'a pas été établie, et une grande surface de contact entre les tissus conjonctifs du lambeau et le site récepteur est établie. Les tissus gingivaux excisés ont été retirés et la surface radiculaire a ensuite été instrumentée comme décrit ci-dessus. La conception du lambeau était délimitée par deux incisions verticales qui s'étendaient de l'incision horizontale à plusieurs millimètres apicalement à la jonction mucogingivale. Une incision horizontale a été réalisée soit au niveau de la gencive, soit 1 à 2 mm apicalement, en suivant le contour gingival marginal, rejoignant ainsi les incisions verticales. Lorsque le site donneur était un site édenté, une incision horizontale linéaire biseautée était réalisée pour optimiser le contenu en tissu kératisé du lambeau. Le lambeau a été élevé en pleine épaisseur dans la partie adjacente à la récession et en épaisseur partielle dans la partie distale de la récession. La dissection en épaisseur partielle a été poursuivie apicalement et latéralement afin d'obtenir la passivité du mouvement du lambeau et l'absence de traction musculaire ou d'adhérence périostée. Le lambeau a été tourné latéralement afin de recouvrir complètement le défaut de récession et de s'étendre sur environ 1 mm coronairement au CEJ. Une suture minutieuse du lambeau a été réalisée afin de positionner et de fixer les tissus mous sur la surface radiculaire au moyen d'une écharpe et de sutures simples.

Soins post-chirurgicaux Les patients ont été mis sous antalgiques systémiques consistant en 750 mg de paracétamol (**) toutes les six heures pendant quatre jours. Un pansement chirurgical (***) a été changé au bout de sept jours et retiré au bout de quatorze jours pour les deux groupes. Les patients ont été invités à poursuivre leurs soins d'hygiène à domicile réguliers, sauf dans la zone opérée, où le brossage des dents a été interrompu pendant les 30 premiers jours après la chirurgie et le contrôle de la plaque dentaire a été maintenu au moyen d'applications topiques douces de gluconate de chlorhexidine (2,0 %). dans des cotons-tiges saturés deux fois par jour. Un brossage doux des dents avec une brosse à dents à poils extra doux a ensuite été initié. Les sutures ont été enlevées deux semaines après la chirurgie.

Calendrier d'entretien Après la chirurgie, tous les patients ont été vus chaque semaine pendant les trois premiers mois et toutes les deux semaines pendant les trois mois suivants. Les visites d'entretien ont consisté en un renforcement des procédures d'hygiène bucco-dentaire et un polissage coronaire supra-gingival professionnel. Un contrôle supplémentaire de la plaque chimique par voie orale a été effectué une fois tous les trois mois au moyen de bains de bouche avec une solution de gluconate de chlorhexidine 0,12 % BID, pendant une semaine.

Analyse statistique Toutes les statistiques descriptives ont été exprimées en moyenne +/- écart type (ET). Les mesures de base ont été soumises à des comparaisons inter-groupes et ont été analysées par le test de Wilcoxon non paramétrique ou le test du Chi-carré. Les comparaisons inter-groupes et intra-groupes entre les mesures initiales et à six mois ont été analysées par le test de Wilcoxon ou le test du Chi-carré. Le test des rangs signés de Wilcoxon a été utilisé pour les comparaisons intragroupes et le test des sommes des rangs de Wilcoxon a été utilisé pour les comparaisons intergroupes. La signification statistique a été fixée au niveau de probabilité de 95 % (P < 0,05).