Italský test screeningu rakoviny plic (ITALUNG) (ITALUNG)

ITALUNG je RCT pro hodnocení účinnosti screeningu rakoviny plic pomocí nízkodávkovaného CT prováděného ve třech screeningových centrech v okresech Florencie, Pisa a Pistoia v italském regionu Toskánsko. Studie byla plně financována Krajským úřadem veřejného zdraví a schválena místní etickou komisí každé zúčastněné instituce.

Studie se účastní 269 praktických lékařů působících ve 3 okresech, jedno screeningové centrum pro každý okres, kde se provádějí CT vyšetření a klinický management, a Institut pro výzkum prevence rakoviny (CSPO) ve Florencii jako koordinační centrum.

Metody Základem pro nábor subjektů byl seznam subjektů v rozmezí 55–69 let s bydlištěm v jednom ze 3 okresů, kde se nachází screeningová centra, a registrovaných u jednoho z praktických lékařů, který souhlasil s účastí ve studii. Tyto subjekty obdržely dopis podepsaný svým praktickým lékařem a místním screeningovým centrem, ve kterém byly vysvětleny cíle a charakteristiky studie a byl přiložen standardizovaný dotazník s více možnostmi o věku, pohlaví, kuřácké anamnéze a všeobecných zdravotních informacích. Uchazeči byli požádáni, aby podepsali svůj souhlas s náhodným výběrem a zaslali dopis zpět koordinačnímu centru poštou, bezplatně, nebo odevzdali dotazník zpět svému praktickému lékaři. Do studie byly zařazeny pouze subjekty registrované u zúčastněných praktických lékařů, kteří dopis vrátili se souhlasem s randomizací.

Souhlas se zapsáním a náhodným výběrem byl obsažen v úvodním e-mailu jako souhlas, který bude následovat praktický lékař. Všichni respondenti podepsali souhlas předtím, než se dozvěděli o své způsobilosti a stavu randomizace.

Do studie byli způsobilí jedinci ve věku mezi 55 a 69 lety v době zařazení s historií kouření alespoň 20 balení za rok od posledních 10 let (bývalí kuřáci, kteří přestali kouřit po více než 10 letech, byli vyloučeni). Dalšími vylučovacími kritérii byla anamnéza předchozího karcinomu jiného než nemelanomového karcinomu kůže a celkové stavy vylučující hrudní chirurgii. Pouze způsobilí jedinci byli centrálně randomizováni softwarovou procedurou v aktivním rameni, které dostávalo každoroční nízkodávkované CT po dobu 4 let, a v kontrolním rameni, které dostávalo obvyklou péči, ale žádný screening. Subjekty randomizované v kontrolní větvi pak obdržely dopis sdělující jejich zařazení do větve bez screeningu studie a pozvání k bezplatnému přístupu k programu odvykání kouření.

Subjekty randomizované do aktivní paže byly telefonicky kontaktovány, aby se domluvily na pohovor, ve kterém pneumolog po poskytnutí dalších informací o CT vyšetření a vedení pozitivních nálezů vyzvedl souhlas s CT vyšetřením a naplánoval CT screeningový test. Byl také požadován dodatečný písemný souhlas se zařazením do projektu kolaterálního výzkumu biomarkerů. Všem subjektům zařazeným do studie byla poskytnuta bezplatná pozvánka do programu odvykání kouření.

Všechny randomizované subjekty budou sledovány registrem rakoviny v regionu Toskánsko (http://www.ispo.it/) pro incidenci a mortalitu. Kromě toho bude každý zapsaný subjekt nebo jeho praktický lékař po 4 letech od randomizace telefonicky posouzen za účelem posouzení zdravotního stavu a kuřáckých návyků.

Subjekty, které odstoupily od screeningového procesu kdykoli po randomizaci, jsme považovali za vyřazené. CT screeningové testy byly provedeny pomocí pěti spirálových CT skenerů, včetně jednoho s jednou řadou detektorů (SD) a čtyř s víceřadými detektory (MD ). Techniky získávání nízkých dávek se řídily mezinárodními doporučeními včetně 120-140 kilovoltového vrcholu (kVp), 20-43 miliampérů (mA) a filtru pro rekonstrukci kosti. Kolimace řezů byla 3 mm s 1,5 mm intervalem rekonstrukce u SD skeneru a 1-1,25 s 1-1,25 mm intervalu rekonstrukce u MD skenerů. Každý CT snímek byl nezávisle odečten dvěma radiology na pracovní stanici s konsensem dosaženým v případě neshody. Tři radiologové provedli celé první čtení, zatímco 15 dalších radiologů provedlo druhé čtení. Všech 18 radiologů mělo minimálně 4 roky praxe v CT hrudníku. Během následujících 3 týdnů byl výsledek základního screeningového testu zaslán domů, pokud byl negativní, zatímco subjekty s pozitivním testem obdržely telefonní hovor od místního screeningového centra a byly pozvány, aby se setkaly s pneumologem za účelem dalšího posouzení. Hlavním kritériem pro vyhodnocení testu bylo velikost uzlu, měřená ručně elektronickými posuvnými měřítky na pracovní stanici. CT skeny byly považovány za negativní, pokud nebyly nalezeny žádné fokální abnormality a také když byly pozorovány pevné nekalcifikované noduly (NCN) < 5 mm ve středním průměru nebo čisté nesolidní noduly se středním průměrem < 10 mm. V případě negativního základního screeningového testu byl subjekt naplánován na každoroční opakovaný screeningový test. Test byl považován za pozitivní, pokud prokázal alespoň jeden NCN ≥ 5 mm nebo nepevný uzlík ≥ 10 mm nebo přítomnost částečného pevný uzlík. Řízení pozitivního screeningového testu bylo prováděno v každém screeningovém centru podle sdíleného protokolu v zásadě podobného protokolu Mezinárodního akčního programu rakoviny plic (ELCAP) za použití následné nízkodávkové CT, fluorodeoxyglukózové pozitronové emisní tomografie (FDG- PET) a biopsii tenkou jehlou (FNA). Konkrétně solidní NCN se středním průměrem ≥ 8 a nesolidní NCN > 10 mm byly naplánovány pro FDG-PET vyšetření. U PET pozitivních uzlin byla doporučena FNA, zatímco u PET negativních případů bylo provedeno 3měsíční sledování. U uzlů s negativní nebo neurčitou FNA bylo rovněž požadováno 3měsíční sledování. Všechny případy nevykazující růst uzliny při kontrolním vyšetření byly pozvány k každoročnímu opakovanému CT vyšetření. Pevná nebo částečně pevná NCN se středním průměrem mezi 5 a 7 mm byla po třech měsících podrobena následnému nízkodávkovanému CT. V případě významného růstu, definovaného jako zvětšení středního průměru o alespoň 1 mm v pevném uzlíku nebo zvýšení pevné složky v částečně pevném uzlíku, byly uzliny považovány za potenciálně maligní. Pro periferní noduly pak byly k dispozici dvě možnosti: FDG-PET nebo CT naváděná FNA. V případě hlubokých nodulů byla případ od případu provedena FDG-PET nebo fibrooptická bronchoskopie (FBS). FBS se také příležitostně prováděla v případě abnormalit dýchacích cest. Pokud screeningový test odhalil ložiskové abnormality odpovídající zánětlivému onemocnění, byla doporučena antibiotická terapie a kontrolní CT po dobu 1 měsíce. V případě úplného vyřešení byl pacient odeslán na každoroční opakovaný screening, přičemž v případě částečného nebo chybějícího rozlišení bylo provedeno další 2měsíční kontrolní CT. Všichni jedinci s FNA průkazem malignity podstoupili stagingové CT včetně plné dávky vyšetření hrudníku, horní části břicha a hlavy s intravenózním podáním jódové kontrastní látky. Operace byla doporučena pro uzliny s nálezem odpovídajícím malignitě na FNA a také u dvou jedinců s PET pozitivním a FNA neurčitým solidním uzlem. Všechny chirurgicky odstraněné léze byly hodnoceny podle kritérií Světové zdravotnické organizace]. Vzorky krve a sputa byly uloženy z aktivního ramene v Biobance, přičemž do studie Italung Biomarker bylo zařazeno 1304 subjektů.