Fetální myelomeningokéla

Myelomeningocele zahrnuje nejběžnější formu spina bifida. Incidence se ve Spojených státech pohybuje od 2,73-3,80 na 10 000 porodů. Rozsah neurologických následků koreluje s úrovní léze, ale často zahrnuje spektrum motorických dysfunkcí včetně paralýzy dolních končetin, kontraktur a nedostatečné kontroly močového měchýře a střev. To má za následek významná omezení životního stylu pro přeživší. Kromě toho jsou běžně zaznamenány hydrocefalus, herniace mozkového kmene a Chiari II malformace. Ventrikuloperitoneální zkraty se běžně zavádějí v dětství k přesměrování mozkomíšního moku a mohou vyžadovat revize později v životě.

Studie Management of Myelomeningocele Study (MOMS) způsobila revoluci v managementu plodů s myelomeningokélou tím, že prokázala, že prenatální ve srovnání se standardní postnatální reparací vedla ke snížení potřeby likvorových zkratů a ke zlepšení motorických funkcí po třiceti měsících. V důsledku toho začala různá centra po celých Spojených státech nabízet prenatální opravu pacientkám mladším než 26 týdnů těhotenství s předem specifikovanými charakteristikami matky a plodu.

Prenatální oprava není bez rizika pro matku i plod. Matka musí podstoupit laparotomii a přijmout rizika spojená s jakoukoli nitrobřišní operací včetně krvácení, infekce, tvorby srůstů a poškození blízkých orgánů. Jedinečnou pro tento postup je hysterotomie typicky vytvořená v aktivním segmentu dělohy, aby bylo možné dostatečně obnažit fetální léze. Stejně jako ženy, které podstoupily klasické císařské řezy, musí tyto pacientky podstoupit císařské řezy kolem 37. týdne těhotenství pro všechna budoucí těhotenství sekundární kvůli obavám z dehiscence dělohy při porodu. To má zásadní důsledky pro budoucí plodnost matky, protože počet předchozích císařských řezů zvyšuje riziko intraoperačních komplikací a invazivní placenty v dalších těhotenstvích. Fetoskopický přístup se znovu objevil ve Spojených státech jako alternativa k výše uvedenému otevřenému přístupu a v současné době se dále zkoumá.

Byly hlášeny intraoperační potíže plodu, které mohou vést ke ztrátě těhotenství. Kromě toho fetální operace s sebou nese riziko spontánního předčasného porodu a předčasného předčasného prasknutí blan, které vystavuje plod morbiditě nedonošenosti. Toto riziko spontánního předčasného porodu je jednou z častějších a významných nevýhod postupu a představuje hlavní překážku, kterou je třeba překonat. Ve studii MOMS došlo u 46 % pacientů ve studijní skupině ke spontánnímu protržení membrán ve srovnání s 8 % ve skupině s postnatální opravou. 38 procent pacientů s prenatální opravou oproti 14 % pacientek s postnatální opravou prošlo spontánním porodem před plánovaným porodem. Průměrný gestační věk při narození byl 34 týdnů u skupiny s prenatální chirurgií a 37 týdnů u skupiny po poporodní operaci. V další studii po studii MOMS podstoupilo 100 pacientů prenatální opravu s hlášeným 32,3 % míra předčasného předčasného prasknutí blan (PPROM) a 37,5% míra předčasného porodu. U 43 pacientů byl také popsán modifikovaný chirurgický přístup k hysterotomii a uzávěru a byla zjištěna 22% míra PPROM. 39 procent porodilo po 37 týdnech nebo později ve srovnání s 21 % v kohortě MOMS.

Ačkoli je hlášeno zvýšené riziko předčasného porodu, o rizikových faktorech spojených s předčasným porodem po tomto postupu je známo jen málo. Soni a kol. zjistili, že separace chorioamniotické membrány byla rizikovým faktorem pro následnou PPROM. Nebyly publikovány žádné studie, které by posuzovaly rizikové faktory všech spontánních předčasných porodů, včetně předčasných porodů a PPROM. Cílem této studie je zjistit, zda lze identifikovat nějaké mateřské, fetální nebo intraoperační faktory, které zvyšují riziko spontánního předčasného porodu u pacientek, které podstoupí prenatální otevřenou opravu myelomeningokély. S identifikací takových faktorů by se v budoucnu mohlo zlepšit poradenství pro pacienta a potenciálně výběr pacientů.