Pooperační intermitentní nitroděložní balonková dilatační terapie.

Pacienti

Pacienti budou rekrutováni z Hysteroskopického centra nemocnice Fuxing, Peking, Čína. Před operací všechny pacientky s podezřením na Ashermanův syndrom podstoupí předoperační vyšetření, včetně podrobné anamnézy menstruačního cyklu, veškerých předchozích nitroděložních operací a reprodukční anamnézy, stejně jako transvaginální ultrasonografie. Závažnost a rozsah intrauterinních adhezí bude hodnocen podle klasifikačního systému doporučeného Americkou společností pro fertilitu (AFS) (verze z roku 1988). Kritéria pro zařazení zahrnují [1] ženy ve věku 18–40 let; [2] středně závažná až závažná intrauterinní adheze (AFS skóre≥5); [3] první epizoda hysteroskopické adheziolýzy v nemocnici FuXing; [4] získán písemný souhlas; a [5] souhlas s hysteroskopií druhého pohledu a volitelnou hysteroskopií třetího pohledu. Vylučovací kritéria zahrnují [1] minimální adhezi (AFS skóre <5) a [2] předchozí hysteroskopickou adheziolýzu v nemocnici FuXing.

Studovat design

Po dokončení hysteroskopické adheziolýzy budou vybraní pacienti randomizováni do jedné ze dvou léčebných skupin podle počítačově generovaných čísel: [1] mající nitroděložní balónkovou dilataci Foley-katétr 2 týdny a 6 týdnů po hysteroskopické adheziolýze; [2] kontrolní skupina bez jakékoli další léčby. Hysteroskopie druhého pohledu bude provedena v časné proliferační fázi 4 týdny po operaci a volitelná hysteroskopie třetího pohledu bude provedena 8 týdnů po operaci.

Výpočet výkonu

Na základě výsledků dvou publikovaných retrospektivních kohortových studií porovnávajících skupinu balonkové a hormonální terapie (kontrolní skupina) v prevenci reformace adhezí odhadujeme, že míra reformace adheze ve skupině balonků je 20 % a v kontrolní skupině skupina bude 45 %. Pokud přijmeme chybu typu 1 0,05 a chybu typu 2 0,10, počet subjektů v každém rameni randomizované, kontrolované studie by byl 79. Za předpokladu, že míra předčasných odchodů bude 20 %, bude celkový počet přijatých subjektů 100 v každé větvi.

Postup

Chirurgický zásah

Operaci bude provádět jeden ze dvou zkušených hysteroskopických chirurgů s použitím 8,5 mm rigidního hysteroskopu (Olympus) s infuzí 0,9% normálního fyziologického roztoku pod tlakem 120-150 mmHg. Zákrok bude proveden v celkové anestezii na jednotce jednodenní chirurgie. Běžně se bude používat ultrazvukové vedení. Po zhodnocení rozsahu a závažnosti děložní adheze budou srůsty rozděleny pomocí bipolárního nástroje, dokud nebude dosaženo normální anatomie dělohy.

Pooperační ošetření

Všechny subjekty budou léčeny perorálními antibiotiky (Cefaclor 0,375 mg dvakrát denně Tianjin Central Pharmaceutical Co Ltd., Tianjin, Čína.) po dobu 5-7 dnů. Ode dne operace byla ve všech případech zahájena také hormonální terapie, která se skládala z estradiolvalerátu v dávce 4 mg/den po dobu 21 dnů, s přidáním dydrogesteronu v dávce 10 mg/den na posledních 7 dnů estrogenu terapie. Po krvácení z vysazení byla hormonální terapie opakována další dva cykly, tj. celkem 3 měsíce. Hysteroskopie druhého pohledu bude provedena v časné proliferační fázi, 4 týdny po počáteční operaci; 8 týdnů po úvodní operaci bude provedena hysteroskopie třetího pohledu. Po posouzení rozsahu a závažnosti případné reformované adheze bude v době druhého pohledu provedena také hysteroskopická adheziolýza, pokud se adheze opakovala. Chirurg, který provádí hysteroskopii druhého a třetího pohledu, bude zaslepený vůči randomizaci.

IUB dilatace

IUB dilatační terapie bude prováděna pomocí Foleyho katetru (14fr) a podle metodiky publikované v literatuře. Ten se připraví odříznutím hrotu katétru vyčnívajícího za balónek. Jakmile katétr dosáhne fundu, 3-4,5 ml fyziologického roztoku bude pomalu infiltrováno do balónku pod ultrazvukovým vedením, aby se dutina roztáhla, a tím se oddělily jakékoli reformované nitroděložní adheze.

Statistická analýza

Analýza záměru k léčbě byla provedena primárně na všech výsledcích u všech randomizovaných subjektů. Numerická data s normální distribucí byla prezentována jako průměr ± standardní odchylka, zatímco data se zkreslenou distribucí byla prezentována jako medián (mezikvartilní rozmezí). Studentův t test byl použit k porovnání normálně distribuovaných dat mezi dvěma skupinami a párový t test byl použit k porovnání normálně distribuovaných dat ve dvou skupinách. Pro srovnání dat se zkreslenou distribucí byl použit Mann-Whitney U test. K porovnání kategoriálních dat byla použita analýza kontingenční tabulky a test χ2. Hodnota p < 0,05 byla považována za statisticky významnou. Všechny statistické analýzy byly provedeny s použitím SPSS 21.0.

Měření výsledku

Primární výsledná míra byla definována jako skóre AFS při každém sledování, včetně míry reformace adheze, navíc ke zlepšení menstruace, které bylo hodnoceno podle skóre Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC).

Sekundární výsledky zahrnovaly četnost těhotenství, četnost potratů a mimoděložní četnost.

Zpracování a analýza dat

Vyšetřovatelé zajistí důvěrnost citlivých údajů tím, že minimalizují počet pracovníků, kteří s údaji o subjektech nakládají. Počítačová data budou navíc podle potřeby zašifrována, aby se maximalizovala bezpečnost, zatímco papírové dokumenty budou uzamčeny v kartotékách, přičemž k informacím bude mít přístup pouze oprávněný personál.

Etické úvahy

IUB dilatace byla publikována jako nová technika, u níž nebyly dosud zjištěny žádné nežádoucí komplikace. Postup bude proveden podle metodologie dostupné v literatuře a studie byla schválena místní etickou komisí.

Souhlas

Všem subjektům bude poskytnuto podrobné vysvětlení studie a dostatek času na zvážení účasti. Pacient podepíše písemný souhlas a uloží jej v důvěrných záznamech.