Terapia di dilatazione con palloncino intrauterino intermittente postoperatoria.

Pazienti

I pazienti saranno reclutati dal Centro di isteroscopia dell'ospedale Fuxing, Pechino, Cina. Prima dell'intervento, tutte le pazienti con sospetta sindrome di Asherman saranno sottoposte a valutazioni preoperatorie, tra cui una dettagliata anamnesi del ciclo mestruale, eventuali precedenti interventi chirurgici intrauterini e anamnesi riproduttiva, nonché un'ecografia transvaginale. La gravità e l'estensione delle aderenze intrauterine saranno valutate secondo un sistema di classificazione raccomandato dall'American Fertility Society (AFS) (versione 1988). I criteri di inclusione includono [1] donne di età compresa tra 18 e 40 anni; [2] adesione intrauterina da moderata a grave (punteggio AFS≥5); [3] primo episodio di adesiolisi isteroscopica nell'ospedale di FuXing; [4] consenso scritto ottenuto; e [5] accordo per avere un'isteroscopia di secondo sguardo e un'isteroscopia di terzo sguardo facoltativa. I criteri di esclusione includono [1] adesione minima (punteggio AFS <5) e [2] precedente adesiolisi isteroscopica nell'ospedale FuXing.

Progettazione dello studio

Dopo il completamento dell'adesiolisi isteroscopica, i pazienti reclutati saranno randomizzati in uno dei due gruppi di trattamento in base a numeri generati dal computer: [1] con dilatazione con palloncino intrauterino del catetere di Foley 2 settimane e 6 settimane dopo l'adesiolisi isteroscopica; [2] il gruppo di controllo senza alcun trattamento aggiuntivo. Un'isteroscopia di secondo sguardo verrà eseguita nella prima fase proliferativa 4 settimane dopo l'intervento e un'isteroscopia di terzo sguardo opzionale verrà eseguita 8 settimane dopo l'intervento.

Calcolo della potenza

Sulla base dei risultati dei due studi di coorte retrospettivi pubblicati che confrontano il gruppo con palloncino e terapia ormonale (gruppo di controllo) nella prevenzione della riformazione dell'adesione, stimiamo che il tasso di riformazione dell'adesione nel gruppo con palloncino sia del 20% e nel gruppo di controllo gruppo al 45%. Accettando un errore di tipo 1 di 0,05 e un errore di tipo 2 di 0,10, il numero di soggetti in ciascun braccio dello studio randomizzato e controllato sarebbe 79. Supponendo che il tasso di abbandono sia del 20%, il numero totale di soggetti da reclutare sarebbe di 100 per braccio.

Procedura

Operazione chirurgica

L'intervento sarà eseguito da uno dei due chirurghi isteroscopici esperti con l'uso di un isteroscopio rigido da 8,5 mm (Olympus) con infusione di soluzione salina normale allo 0,9% sotto una pressione di 120-150 mmHg. La procedura verrà eseguita in anestesia generale in un'unità di day surgery. La guida ecografica verrà utilizzata di routine. Una volta valutata l'estensione e la gravità dell'adesione uterina, le aderenze saranno divise con l'uso di uno strumento bipolare fino al raggiungimento della normale anatomia uterina.

Trattamenti postoperatori

Tutti i soggetti saranno trattati con antibiotici orali (Cefaclor 0,375 mg due volte al giorno Tianjin Central Pharmaceutical Co Ltd., Tianjin, Cina.) per 5-7 giorni. In tutti i casi è iniziata anche la terapia ormonale dal giorno dell'intervento, costituita da estradiolo valerato alla dose di 4 mg/die per 21 giorni, con l'aggiunta di didrogesterone alla dose di 10 mg/die per gli ultimi 7 giorni dell'estrogeno terapia. Dopo l'emorragia da sospensione, la terapia ormonale è stata ripetuta per altri due cicli, cioè 3 mesi in totale. L'isteroscopia di secondo sguardo verrà eseguita nella prima fase proliferativa, 4 settimane dopo l'operazione iniziale; un'isteroscopia di terzo sguardo verrà eseguita 8 settimane dopo l'operazione iniziale. Dopo aver valutato l'estensione e la gravità dell'eventuale riformazione dell'adesione, verrà eseguita anche l'adesiolisi isteroscopica al momento della procedura di second-look, se l'adesione si è ripresentata. Il chirurgo che esegue l'isteroscopia di secondo e terzo sguardo sarà cieco alla randomizzazione.

dilatazione IUB

La terapia di dilatazione IUB verrà eseguita utilizzando un catetere di Foley (14fr) e secondo la metodologia pubblicata in letteratura. Questo sarà preparato tagliando la punta del catetere che sporge oltre il palloncino. Una volta che il catetere ha raggiunto il fondo, 3-4,5 ml di soluzione salina verranno lentamente infiltrati nel palloncino sotto guida ecografica per distendere la cavità, separando così eventuali aderenze intrauterine riformate.

Analisi statistica

L'analisi intent-to-treat è stata condotta principalmente su tutti i risultati per tutti i soggetti randomizzati. I dati numerici con distribuzione normale sono stati presentati come media ± deviazione standard, mentre i dati con distribuzione distorta sono stati presentati come mediana (intervallo interquartile). Il test t di Student è stato utilizzato per confrontare i dati normalmente distribuiti tra due gruppi e il test t appaiato è stato utilizzato per confrontare i dati normalmente distribuiti all'interno di due gruppi. Il test U di Mann-Whitney è stato utilizzato per confrontare i dati con distribuzione asimmetrica. L'analisi della tabella di contingenza e il test χ2 sono stati utilizzati per confrontare i dati categorici. Un valore p <0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Tutte le analisi statistiche sono state effettuate con l'utilizzo di SPSS 21.0.

Misure di risultato

La misura dell'esito primario è stata definita come il punteggio AFS ad ogni follow-up, incluso il tasso di riformazione dell'adesione, oltre al miglioramento mestruale, che è stato valutato in base al punteggio Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC).

Gli esiti secondari includevano il tasso di gravidanza, il tasso di aborto spontaneo e il tasso ectopico.

Elaborazione e analisi dei dati

Gli investigatori garantiranno la riservatezza dei dati sensibili riducendo al minimo il numero di personale che gestisce i dati dei soggetti. Inoltre, i dati informatici saranno crittografati come richiesto per massimizzare la sicurezza, mentre i documenti cartacei saranno chiusi a chiave in schedari, con accesso alle informazioni solo al personale autorizzato.

Considerazioni etiche

La dilatazione IUB è stata pubblicata come una nuova tecnica senza complicanze spiacevoli identificate fino ad oggi. La procedura sarà eseguita secondo la metodologia disponibile in letteratura e lo studio ha ottenuto l'approvazione del comitato etico locale.

Consenso

Tutti i soggetti riceveranno una spiegazione dettagliata dello studio e tempo sufficiente per considerare la loro partecipazione. Un modulo di consenso scritto sarà firmato dal paziente e conservato nei registri riservati.