Methylfenidát pro únavu u hematologické rakoviny (MICRO)

DOSAVADNÍ STAV TECHNIKY Prognóza přežití u hematologických malignit se značně zlepšila, avšak frekvence a dopad nejrozšířenějších a vysilujících symptomů - únavy související s rakovinou (CRF) - se nezlepšily. Až 40 % pacientů s rakovinou má každodenní obtíže kvůli CRF a únava a slabost postihuje 2/3 pacientů. Na rozdíl od každodenní únavy je CRF definován jako neobvyklý a přetrvávající pocit únavy, slabosti nebo dokonce vyčerpání, který není zmírněn odpočinkem nebo spánkem a vede ke snížení fyzické nebo duševní kapacity.

Hematologická rakovina je často spojena s únavou v důsledku jak anémie, tak konstitučních symptomů. Myeloablativní chemoterapeutické režimy a transplantace kmenových buněk jsou jedinečné pro hematologickou léčbu rakoviny a tyto velmi účinné režimy mohou vést k CRF i po několika letech. CRF u hematologických pacientů s rakovinou je spojeno se sníženým dodržováním doporučení lékařů [11] a trvalým stažením z trhu práce. Pacienti vyjadřují, že jejich jediným nejrozšířenějším a nejzávažnějším problémem je „vypořádání se s pocitem únavy“, převyšuje podíl těch, kteří vyjadřují problémy „s tím, že si nejsou jisti, že rakovina zmizela“ nebo „když jim bylo řečeno, že mají rakovinu“.

Stále větší důraz je kladen na rehabilitaci u pacientů s rakovinou a individualizované cvičební programy; ty však budou proveditelné pouze u menšiny pacientů s hematologickým nádorovým onemocněním. V posledních letech byly provedeny studie používající methylfenidát (MTP) při léčbě CRF u solidní rakoviny, z nichž některé zjistily zlepšení únavy s MTP a bez významných nežádoucích účinků. Tyto studie ukazují, že MTP může být prospěšný při léčbě CRF. U pacientů se souběžnou chemoterapií však pravděpodobně přínos nebyl.

ODŮVODNĚNÍ A CÍL STUDIE Pacienti s hematologickými malignitami mají závažnou neuspokojenou potřebu řešit CRF a do předchozích intervenčních studií nebyl zahrnut téměř žádný pacient s hematologickými malignitami. Bylo zjištěno, že léčba MTP je v tomto nastavení bezpečná. Současná studie si klade za cíl zjistit, zda lze MTP použít k léčbě CRF u pacientů s hematologickým karcinomem s cílem zlepšit také funkční kapacitu a kvalitu života (QoL). Mnoho pacientů v současné studii nebude mít žádné jiné možnosti léčby ke zlepšení jejich únavy, kvality života a funkční kapacity.

KONCOVÉ BODY STUDIE Primární cílový bod, kdy pacient hlásil únavu po šesti týdnech léčby MTP měřenou na stupnici FACIT-F. Dobrá klinická odpověď je definována jako 25% snížení únavy oproti výchozímu skóre. Sekundárními cílovými body jsou změny v hodinách bdělosti, v době strávené v práci, společenském životě, domácích pracích/zahradě, pobytu venku, účasti na cvičení, ve svalové síle a vytrvalosti, v kvalitě života a v počtu krevních transfuzí.

POPULACE A NÁVRH STUDIE Soubor ve studii zahrnuje 150 pacientů s hematologickými malignitami, kteří nejsou v současné době léčeni chemoterapií. Budou zařazeni pacienti ze sedmi hematologických ambulancí v Dánsku. Hematologické ambulance mají velkou skupinu chronicky těžce unavených hematologických onkologických pacientů, kteří budou osloveni pro zařazení do studie. Výpočty výkonu a předpoklady za nimi, jakož i podrobný seznam kritérií pro zařazení a vyloučení jsou k dispozici v úplném protokolu studie.

Pacienti budou randomizováni (1:1) k léčbě MTP nebo placebem po dobu 6 týdnů. Po těchto časových bodech pacienti léčení MTP po jednom týdnu přejdou na léčbu placebem a naopak (obrázek). Důvodem zkříženého designu je, že studie zahrnuje řadu různých hematologických malignit s různou symptomatologií, průběhem, léčbou a různým stupněm selhání kostní dřeně. Při použití pacientů jako jejich vlastní kontroly se zohledňují účinky těchto faktorů. Léčba bude zaslepena vůči pacientovi, ošetřujícím vyšetřovatelům, personálu, sponzorovi a sekretariátu studie. Pacienti budou randomizováni k zahájení buď MTP nebo odpovídajícímu placebu dvakrát denně. Dávkování bude začínat dávkou 5 mg dvakrát denně v 8:00 a 13:00 nebo odpovídajícím placebem a může být titrováno na maximálně 20 mg dvakrát denně nebo odpovídající placebo. Ode dne 1 v týdnu 8 bude léčba zkřížena buď z MTP na placebo nebo naopak (obrázek).

NÁSTROJE HODNOCENÍ ÚNAVY A KVALITY ŽIVOTA Stupnice hodnocení únavy - FACIT-F - byla široce používána ve studiích únavy související s rakovinou a změny skóre FACIT-F jako kovariát a jako hlavní výstupní měřítko v intervenčních studiích. V souladu s námi předchozí klinické studie používaly k zařazení před léčbou jediné hodnocení únavy VAS. Vizuální analogická stupnice je dlouhá 100 mm a pohybuje se od 0 = „neunavený“ do 10 = „nejhorší možná únava“. Dotazníky QoL Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC) patří mezi nejpoužívanější nástroje pro hodnocení fyzických a psychosociálních symptomů u pacientů s rakovinou. EORTC-QLQ-C15-PAL byl vyvinut pro paliativní prostředí [24]. Pokusu bylo uděleno povolení zahrnout stupnice únavy a kvality života.

HODNOCENÍ ÚČINNOSTI Účinnost léčby MTP bude hodnocena pomocí FACIT-F, EORTC-QLQ-C15-Pal, VAS-F a také vnímání pacientů na jejich energii a deníky o aktivitách. Cílem studie je ukázat snížení o 4,25 bodu na stupnici FACIT-F (odpovídající odhadovanému 25% snížení oproti výchozí hodnotě), což bylo navrženo jako minimální důležitý rozdíl ve studiích CRF. Toto hodnocení zahrnuje také hodnocení funkční kapacity (svalové síly a vytrvalosti) a také aktuální každodenní práce pacientů.