Kombinované použití nízké dávky Sugammadex Plus Neostigminu podávaného k reverzi rokuronia

Pozadí Neuromuskulární paralýza je častým požadavkem pro usnadnění řízení dýchacích cest a chirurgického zákroku. Pacienti užívající neuromuskulární blokátory (NMBA) jsou vystaveni riziku reziduální neuromuskulární blokády (RNMB), která může vést k pooperačním kardiopulmonálním komplikacím a může zvýšit pooperační morbiditu a mortalitu.1-2 NMBA mohou být antagonizovány inhibitorem cholinesterázy neostigminem; tato látka má však několik nežádoucích vedlejších účinků kvůli své parasympatické stimulaci.3 Antagonisté muskarinového receptoru, jako je atropin, se tedy používají spolu s inhibitory cholinesterázy; tyto léky však mají také svůj vlastní soubor nežádoucích účinků. Navzdory svému relativně pomalému nástupu účinku a neschopnosti antagonizovat hlubokou blokádu je neostigmin stále často používán k reverzi neuromuskulární blokády vyvolané rokuroniem kvůli své nízké ceně. Sugammadex je selektivní činidlo vázající relaxant, vyvinuté pro zapouzdření steroidních NMBA a ukázalo se, že je extrémně účinné pro zvrácení buď mělkých (dávka 2 mg/kg), hlubokých (dávka 4 mg/kg) nebo dokonce hlubokých ( dávka 16 mg/kg) nervosvalová blokáda. Rutinní použití sugammadexu je však omezeno jeho relativně vysokou cenou ve srovnání s neostigminem.

Účelem studie je prozkoumat náklady na léky a nežádoucí účinky nízké dávky neostigminu (0,025 mg/kg) plus nízké dávky sugammadexu (1 mg/kg) pro zvrácení neuromuskulárního bloku vyvolaného rokuroniem a porovnat účinnost antagonismu a náklady na tuto kombinovanou terapii se současnými standardními terapiemi: plnou dávkou sugammadexu (2 mg/kg) a plnou dávkou neostigminu (0,05 mg/kg) plus atropin.

Randomizace a zaslepení Při randomizaci bude každý pacient rozdělen podle jedinečného identifikačního čísla do studijních skupin „A“, „B“ nebo „C“. Zařazení pacienta do konkrétní skupiny bude znát pouze výzkumný asistent. Zúčastnění anesteziologové i výzkumní pracovníci, kteří shromažďují údaje o pacientech, zůstanou zaslepení až do dokončení studie.

K reverzi neuromuskulární blokády rokuronia jsme použili:

• Skupina A – Sugammadex (Bridion®) 2 mg/kg,
• Skupina B - Neostigmin (Miostin®; Stigmosan®) 0,05 mg/kg a atropin 1 mg/dávka.
• Skupina C - Neostigmin (Miostin®; Stigmosan®) 0,025 mg/kg a atropin 0,5 mg/dávka následovaná během 3 minut Sugammadexem 1 mg/kg.

Monitorování nervosvalové blokády Po úvodu do anestezie a před podáním rokuronia je zahájeno monitorování nervosvalové blokády m. adductor pollicis pomocí akceleromyografie (TOF-Watch SX, Organon, Dublin, Irsko). Po odmaštění kůže se nad ulnární nerv v blízkosti zápěstí umístí dvě povrchové elektrody. Po navození celkové anestezie se aplikuje 50-Hz tetanická stimulace po dobu 5 sekund a po 1 minutě následuje stimulace sledem čtyř (TOF) každých 15 sekund. Pokud je odpověď na TOF stabilní, kalibrace a supramaximální stimulace jsou zajištěny vestavěnou kalibrační funkcí (CAL2). Po alespoň 2 minutách stabilní základní dokumentace odpovědi na TOF se podává rokuronium.

Na konci operace bude inhalační látka (sevofluran) vysazena. Jakmile koncentrace sevofluranu na konci výdechu dosáhne 0,4-0,6 %, bude dříve randomizovaný reverzní studijní lék podán při mělké neuromuskulární blokádě (TOF počet 2). Primární proměnnou účinnosti je výskyt reziduální neuromuskulární blokády (definované jako TOFR