- ICH GCP
- Registr klinických studií v USA
- Klinická studie NCT03501966
Chirurgická studie léčby idiopatické intrakraniální hypertenze (SIGHT)
Randomizovaná studie lékařské terapie (MT) vs. Fenestrace optického nervu MT Plus vs. MT Plus Ventrikuloperitoneální cerebrospinální shunting u pacientů s idiopatickou intrakraniální hypertenzí a středně těžkou až těžkou ztrátou zraku
Přehled studie
Postavení
Detailní popis
Po podepsání formuláře informovaného souhlasu bude u potenciálních subjektů posouzena způsobilost, včetně získání lékařské a neurologické anamnézy, měření nejlépe korigované zrakové ostrosti, testování zorného pole, oftalmoskopie s klasifikací edému optického disku, fyzikální vyšetření a optická koherentní tomografie (OCT ). Dotazníky budou vyplněny. Bude odebrána krev na kompletní krevní obraz (CBC), elektrolyty, jaterní testy, renální funkční testy, amyláza, pokud nebude provedena jako součást běžné péče do 4 týdnů, a provede se těhotenský test (ženy ve fertilním věku).
Při screeningu/základní návštěvě bude třeba provést dvě vyšetření zorného pole pomocí stimulu velikosti V. Pole velikosti V budou odeslány do Centra čtení vizuálního pole (VFRC), aby se potvrdila způsobilost nebo určilo, že testování musí být u subjektu opakováno.
Způsobilí jedinci budou náhodně rozděleni se stejným rozdělením do jedné ze 3 léčebných skupin: (1) lékařská terapie, (2) lékařská terapie plus ONSF nebo (3) lékařská terapie plus VPS. Acetazolamid by měl být zahájen v den randomizace. Operace by měla být provedena co nejdříve, ideálně do 3 dnů od randomizace, ne však déle než 7 dnů.
Léčebná terapie se bude skládat z diety na snížení hmotnosti s nízkým obsahem sodíku a acetazolamidu s furosemidem nebo bez něj. Léčba bude zahájena acetazolamidem 2 gramy denně, přičemž dávka se podle snášenlivosti zvyšuje až na 4 gramy denně. Pokud nedojde ke klinickému zlepšení po 2 týdnech maximální dávky acetazolamidu, bude zahájena léčba furosemidem v dávce 40 mg denně (spolu s draslíkem) a titrována až na 160-200 mg denně. Farmakoterapie bude omezena, pokud dojde ke zlepšení stupně papilomy, podstatnému zlepšení PMD a zlepšení příznaků nebo pokud existuje obava o bezpečnost.
Primární výsledek se měří v prvních 6 měsících (26 týdnech) nebo v době selhání léčby. Během randomizované studie proběhnou následné návštěvy po 4., 8., 16. a 26. týdnu (± 7 dní). Bezpečnostní návštěvy se uskuteční po 1. a 2. týdnu (± 4 dny). V případě potřeby mohou nastat další návštěvy úřadu. Telefonické kontakty se uskuteční po 12 a 20 týdnech (±7 dní).
Po 6měsíční návštěvě primárního výsledku přejdou subjekty do fáze identifikace selhání léčby po dobu až 3 let. Pokračující léčba bude pokračovat podle pokynů po dobu prvních šesti měsíců, dokud nebudou splněna kritéria selhání léčby, kdy léčba závisí na uvážení vyšetřovatele místa. Vyzýváme zkoušející, aby za těchto okolností použili léčbu z jiné větve studie před jinou léčbou.
Typ studie
Zápis (Aktuální)
Fáze
- Fáze 3
Kontakty a umístění
Studijní místa
-
-
Alberta
-
Calgary, Alberta, Kanada, T2V 1P9
- University of Calgary
-
-
Ontario
-
Toronto, Ontario, Kanada, M4N 3M5
- Sunnybrook Health Science Center
-
-
-
-
-
Bayamón, Portoriko, 00961
- Rivera, Enrique J
-
-
-
-
California
-
Los Angeles, California, Spojené státy, 90033
- University of Southern California
-
Los Angeles, California, Spojené státy, 90048
- NeuroEyeOrbit Institute
-
Palo Alto, California, Spojené státy, 94303
- Stanford University
-
-
Colorado
-
Aurora, Colorado, Spojené státy, 80045
- University of Colorado - Anschutz Medical Campus
-
-
Connecticut
-
Orange, Connecticut, Spojené státy, 06477
- The Eye Care Group
-
-
Florida
-
Miami, Florida, Spojené státy, 33136
- University of Miami
-
-
Illinois
-
Chicago, Illinois, Spojené státy, 60612
- University of Illinois at Chicago
-
Chicago, Illinois, Spojené státy, 60611
- Northwestern Medicine
-
-
Iowa
-
Iowa City, Iowa, Spojené státy, 52242
- University of Iowa
-
-
Kansas
-
Prairie Village, Kansas, Spojené státy, 64134
- University of Kansas School of Medicine
-
-
Kentucky
-
Lexington, Kentucky, Spojené státy, 40536
- University of Kentucky
-
-
Maryland
-
Baltimore, Maryland, Spojené státy, 21287
- Johns Hopkins University School of Medicine
-
North Bethesda, Maryland, Spojené státy, 20852
- Bethesda Neurology, LLC
-
-
Massachusetts
-
Boston, Massachusetts, Spojené státy, 02115
- Brigham and Women's Hospital
-
-
Minnesota
-
Minneapolis, Minnesota, Spojené státy, 55455
- University of Minnesota
-
Rochester, Minnesota, Spojené státy, 55905
- Mayo Clinic
-
-
Missouri
-
Saint Louis, Missouri, Spojené státy, 63104
- Saint Louis University
-
Saint Louis, Missouri, Spojené státy, 36110
- Washington University in St. Louis
-
-
Nebraska
-
Omaha, Nebraska, Spojené státy, 68198
- University of Nebraska Medical Center
-
-
New York
-
East Setauket, New York, Spojené státy, 11733
- State University of New York at Stony Brook
-
New York, New York, Spojené státy, 10016
- New York University School of Medicine
-
New York, New York, Spojené státy, 10003
- New York Eye & Ear Infirmary of Mount Sinai
-
Rochester, New York, Spojené státy, 14642
- University of Rochester
-
-
Ohio
-
Columbus, Ohio, Spojené státy, 43214
- Ohio Neuro-Ophthalmology, Orbital Disease and Oculoplastics
-
-
Oklahoma
-
Oklahoma City, Oklahoma, Spojené státy, 73104
- Dean McGee Eye Institute
-
-
Pennsylvania
-
Philadelphia, Pennsylvania, Spojené státy, 19104
- University of Pennsylvania
-
-
Tennessee
-
Nashville, Tennessee, Spojené státy, 37232
- Vanderbilt University Medical Center
-
-
Texas
-
Houston, Texas, Spojené státy, 77005
- Neuro-Eye Clinical Trials-Houston
-
-
Utah
-
Salt Lake City, Utah, Spojené státy, 84132
- University of Utah
-
-
Virginia
-
Charlottesville, Virginia, Spojené státy, 22904
- University of Virginia
-
Richmond, Virginia, Spojené státy, 23298
- Virginia Commonwealth University
-
-
Washington
-
Seattle, Washington, Spojené státy, 98122
- Swedish Medical Center
-
-
Wisconsin
-
Madison, Wisconsin, Spojené státy, 53705
- University of Wisconsin
-
-
Kritéria účasti
Kritéria způsobilosti
Věk způsobilý ke studiu
Přijímá zdravé dobrovolníky
Pohlaví způsobilá ke studiu
Popis
Kritéria pro zařazení:
Kritéria způsobilosti subjektu Kritéria zařazení
- Diagnóza IIH podle modifikovaných Dandyho kritérií (tabulka 4)
- Věk 18 až
- Věk 18 až
- Přítomnost oboustranného edému papily
Lumbální punkce do 6 týdnů od screeningové návštěvy nebo dokončená jako součást screeningu: Otevření CSF tlak >250 mmH2O nebo 200 až 250 mmH2O s alespoň jedním z následujících:
- Pulzní synchronní tinnitus
- Obrna hlavového nervu VI
- Echografie pro negativní drúzy disku a žádné další anomálie disku napodobující edém disku
- Magnetická rezonanční venografie (MRV) s laterálním sinusovým kolapsem/stenózou, částečně prázdnou sella turcica na koronálních nebo sagitálních zobrazeních MRI a pochvy optického nervu s vyplněnými prostory CSF vedle zeměkoule na T2 vážených axiálních MRI skenech Pokud byl pacient léčen látky snižující intrakraniální tlak (např. acetazolamid) před získáním lumbální punkce, musí být tato látka (látky) vysazena alespoň 24 hodin před provedením diagnostické lumbální punkce.
- Alespoň jedno oko splňující všechna způsobilá kritéria pro zařazení oka a žádná kritéria vyloučení.
- Schopnost poskytnout informovaný souhlas
- Vyšetřovatel se domnívá, že účastník je dobrým kandidátem pro studii, včetně pravděpodobnosti návratu k následné kontrole.
- Kritéria způsobilosti na úrovni očí Subjekty musí mít alespoň jedno oko splňující všechna zařazovací kritéria a žádné z vylučovacích kritérií.
Pokud obě oči splňují kritéria způsobilosti při základním vyšetření, obě budou zahrnuty do analýzy primárního výsledku.
Zařazení
Ztráta zorného pole splňující následující kritéria na základě dvou testů s plným prahem 24-2 velikosti V, které přezkoumalo VFRC:
- PMD od -6 decibelů (dB) do -27 dB
- Reprodukovatelná ztráta zraku přítomná na automatické perimetrii včetně ne více než 15 % falešně pozitivní odpovědi
- Zraková ostrost lepší než 20/200 (39 nebo více písmen správně)
Kritéria vyloučení:
Kritéria vyloučení předmětu Kritéria vyloučení
Léčba IIH během posledních 3 měsíců buď (1) maximální tolerovanou dávkou acetazolamidu po dobu alespoň jednoho týdne nebo (2) více než jeden měsíc acetazolamidu s kumulativní dávkou vyšší než 45 gramů „Maximálně tolerovaná dávka“ je definováno jako dávka byla dosažena tam, kde dávka nemohla být dále zvýšena buď kvůli vedlejším účinkům nebo protože bylo dosaženo celkové denní dávky 4 gramy za den.
Pokud jedinec v minulosti přerušil acetazolamid kvůli vedlejším účinkům, jedinec je způsobilý pouze tehdy, pokud se zkoušející domnívá, že jedinec pravděpodobně bude tolerovat acetazolamid, jak bude předepsán ve studii.
- Léčba IIH během posledních 3 měsíců buď (1) maximální tolerovanou dávkou methazolamidu po dobu alespoň jednoho týdne nebo (2) více než jeden měsíc methazolamidem s kumulativní dávkou vyšší než 4,5 gramu „Maximálně tolerovaná dávka“ je definováno jako dávka byla dosažena tam, kde dávka nemohla být dále zvýšena buď kvůli vedlejším účinkům nebo protože bylo dosaženo celkové denní dávky 400 mg za den.
- Léčba topiramátem během dvou měsíců a průměrná kumulativní dávka za předchozí měsíc vyšší než 700 mg týdně
- Předchozí operace pro IIH, včetně ONSF, CSF shunting, subtemporální dekomprese nebo stentování žilního sinu; operace žaludku pro obezitu je povolena
- Abnormality při neurologickém vyšetření s výjimkou edému papily a související ztráty zraku nebo parézy hlavových nervů VI až VII; pokud jsou přítomny jiné abnormality, bude nutné pacienta projednat s vedoucím studie (SD) pro vstup do studie.
- Abnormální CT nebo MRI sken (intrakraniální masa, hydrocefalus, trombus durálního sinu nebo arteriovenózní malformace) jiné než nálezy, o kterých je známo, že se vyskytují při zvýšeném intrakraniálním tlaku. Abnormality na MRI, o kterých není známo, že způsobují zvýšený intrakraniální tlak, jsou přijatelné.
- Abnormální obsah CSF: zvýšený počet buněk: > 8 buněk; zvýšený protein: > 45 mg%; nízká hladina glukózy: < 30 mg% (Pokud lumbální punkce vytvoří počet buněk kompatibilní s traumatickým zavedením jehly, pacient nemusí být vyloučen, pokud je počet bílých krvinek v CSF (WBC) po korekci 8 buněk/mm3 nebo méně - výpočet viz Manuál postupů (MOP). Pokud je v CSF dokumentováno > 8 buněk nebo > 45 mg % proteinu CSF nebo je vypočteno po konverzi z traumatické lumbální punkce, lze pacienta projednat s vedoucím studie ohledně možného zařazení.)
- Abnormální krevní test ukazující na zdravotní nebo systémový stav spojený se zvýšeným intrakraniálním tlakem
- Diabetes mellitus s diabetickou retinopatií
- Požití léku nebo látky nebo přítomnost poruchy, která byla spojena se zvýšeným intrakraniálním tlakem do 2 měsíců od diagnózy, jako je lithium, produkty související s vitaminem A (např. Retin-A) nebo různé cykliny (viz MOP pro stavy a drogy)
- Výsledky laboratorních testů ukazující na závažnou anémii, leukopenii nebo trombocytopenii, selhání ledvin nebo jaterní onemocnění, na základě úsudku vyšetřovatele místa
- Jiný stav vyžadující další užívání orální, I.V. nebo injekční steroidy (nosní, inhalační nebo topické steroidy jsou povoleny, protože systémové účinky jsou malé). Pacienti se stavem, který vedl k nedávnému nebo současnému užívání steroidů, ale lze jej bezpečně omezit, budou řešeni případ od případu po projednání s vedoucím studie/spoluředitelem. Podrobnosti viz Manuál postupů (MOP).
- Přítomnost zdravotního stavu, který by kontraindikoval použití acetazolamidu nebo furosemidu nebo významně zvýšil chirurgické riziko
- Těhotenství nebo neochota subjektu ve fertilním věku používat antikoncepci během prvních 6 měsíců studie Ženy ve fertilním věku musí během prvních 6 měsíců studie používat přijatelnou formu antikoncepce. Mezi přijatelné formy patří perorální antikoncepce, transdermální antikoncepce, diafragma, nitroděložní tělíska (IUD), kondomy se spermicidem, dokumentovaná chirurgická sterilizace buď subjektu nebo jeho partnera nebo abstinence.
- Přítomnost fyzického, duševního nebo sociálního stavu, který pravděpodobně ovlivní sledování (závislost na drogách, terminální onemocnění, bez telefonu, bezdomovci)
- Očekávání přestěhování z oblasti pracoviště do šesti měsíců a neochota vrátit se k následné kontrole na místě studie SIGHT
- Alergie na kapky rozšiřující zornice nebo úzké úhly vylučující bezpečnou dilataci
- Přítomnost stavu, který kontraindikuje celkovou anestezii
- Účast ve zkušební studii do 30 dnů od zařazení, která zahrnovala léčbu jakoukoli systémovou lékovou terapií nebo terapií, která postihuje způsobilé oko (oči)
Kritéria vyloučení na úrovni očí Vyloučení
- Nitrooční tlak aktuálně > 28 mm Hg nebo > 30 mm Hg kdykoli v minulosti
Refrakční chyba větší než -6,00 nebo větší než +6,00 koule nebo větší než 3,00 válec s následujícími výjimkami:
- Oči s krátkozrakostí více než 6,00 D, ale méně než 8,00 D krátkozrakostí, jsou způsobilé, pokud: 1) při oftalmoskopii nejsou žádné abnormality související s krátkozrakostí, které by byly spojeny se ztrátou zraku (jako je stafylom, ztenčení sítnice v zadním pólu nebo více než mírný sklon optického disku) a 2) jedinec bude nosit kontaktní čočky pro všechna perimetrická vyšetření s příslušnou korekcí.
- Oči s hypermetropií více než 6,00 D, ale hypermetropií menší než 8,00 D jsou způsobilé, pokud: 1) existuje jednoznačné charakteristické halo peripapilárního edému na rozdíl od rysů malé přeplněné ploténky nebo jiné hypermetropické změny související se ztrátou zraku stanovenou Site Investigator nebo ředitel Photographic Reading Center (PRC) (nebo jeho jmenovaný) a 2) jedinec bude nosit kontaktní čočky pro všechna perimetrická vyšetření s příslušnou korekcí (kterou lze korigovat pro perimetrii nebo s vlastní kontaktní čočkou pacienta s korekce přes čočku na obvodu).
Poznámka: Vyloučení refrakční chyby a výjimky se týkají koule, která není sférickým ekvivalentem, s válcem vyjádřeným ve formátu plus.
- Jiné poruchy způsobující ztrátu zraku kromě refrakční vady a amblyopie, včetně buněk ve sklivci nebo iritidy
- Drúzy velkého optického disku při vyšetření nebo známé v předchozí anamnéze (malé drúzy disku se mohou vyskytnout u dlouhotrvajícího edému papily a jsou povoleny, pokud nejsou tak početné, že vyšetřovatel určí, že přispívají ke ztrátě zraku)
Studijní plán
Jak je studie koncipována?
Detaily designu
- Primární účel: Léčba
- Přidělení: Randomizované
- Intervenční model: Paralelní přiřazení
- Maskování: Singl
Zbraně a zásahy
Skupina účastníků / Arm |
Intervence / Léčba |
|---|---|
|
Aktivní komparátor: Acetazolamid včetně diety
Subjekty budou používat 250 mg tablety acetazolamidu, rozdělené do dvou dávek, užívané s jídlem. Počáteční dávka bude 1 000 mg dvakrát denně a bude se zvyšovat podle schématu titrace (Tabulka 6 v protokolu). Dietní konzultace bude zahrnovat poradenství subjektům, aby přijaly dietu s nízkým obsahem sodíku se sníženou hmotností. |
Léčebná terapie včetně diety
Ostatní jména:
|
|
Aktivní komparátor: Fenestrace pouzdra optického nervu
Acetazolamid včetně stravy plus fenestrace optického nervu (ONSF) Subjekty budou používat 250 mg tablety acetazolamidu, rozdělené do dvou dávek, užívané s jídlem. Počáteční dávka bude 1 000 mg dvakrát denně a bude se zvyšovat podle schématu titrace (Tabulka 6 v protokolu). Dietní konzultace bude zahrnovat poradenství subjektům, aby přijaly dietu s nízkým obsahem sodíku se sníženou hmotností. ONSF prováděné kvalifikovaným, certifikovaným orbitálním chirurgem za použití buď mediálního, nebo supermediálního víčka. ONSF bude provedena u jednoho nebo obou očí, v závislosti na kritériích. |
Léčebná terapie včetně diety + fenestrace pochvy zrakového nervu
Ostatní jména:
|
|
Aktivní komparátor: Ventrikuloperitoneální posun mozkomíšního moku
Acetazolamid včetně diety plus ventrikuloperitoneální přesun mozkomíšního moku (VPS) Subjekty budou používat 250 mg tablety acetazolamidu, rozdělené do dvou dávek, užívané s jídlem. Počáteční dávka bude 1 000 mg dvakrát denně a bude se zvyšovat podle schématu titrace (Tabulka 6 v protokolu). Dietní konzultace bude zahrnovat poradenství subjektům, aby přijaly dietu s nízkým obsahem sodíku se sníženou hmotností. VPS prováděná kvalifikovaným, certifikovaným neurochirurgem s použitím bezrámového obrazově řízeného stereotaktického systému a umístěním shuntového katétru do laterální komory mozkové hemisféry, která není spojena s řečí. Katétr bude připojen k nastavitelnému ventilu a do peritoneální dutiny bude umístěn systém distálního zkratu. |
Léčebná terapie včetně diety + ventrikuloperitoneální CSF posun
Ostatní jména:
|
Co je měření studie?
Primární výstupní opatření
Měření výsledku |
Popis opatření |
Časové okno |
|---|---|---|
|
Perimetrická střední odchylka (PMD)
Časové okno: 6 měsíců
|
Změna z výchozí hodnoty na první ze 6. měsíce (26. týden) nebo čas selhání léčby u PMD (perimetrická průměrná odchylka) u vhodného oka (očí) se stimulem velikosti V
|
6 měsíců
|
Sekundární výstupní opatření
Měření výsledku |
Popis opatření |
Časové okno |
|---|---|---|
|
Selhání léčby
Časové okno: do 3 let
|
Doba od randomizace do selhání léčby
|
do 3 let
|
|
Otvírací tlak mozkomíšního moku (CSF).
Časové okno: 6 měsíců
|
Změna v měření otevíracího tlaku CSF pomocí lumbální punkce
|
6 měsíců
|
|
Stupeň papily
Časové okno: 6 měsíců
|
Změna stupně edému papily
|
6 měsíců
|
|
OCT Tloušťka vrstvy vláken retinálního nervu
Časové okno: 6 měsíců
|
Změna tloušťky vrstvy nervových vláken sítnice
|
6 měsíců
|
|
OCT Celková tloušťka sítnice
Časové okno: 6 měsíců
|
Změna celkové tloušťky sítnice
|
6 měsíců
|
|
Zraková ostrost (VA) s použitím studie včasné léčby diabetické retinopatie (ETDRS) Graf
Časové okno: 6 měsíců
|
Změna ve skóre VA, určená základní hodnotou VA lepší než 20/200 (správných 39 nebo více písmen) a zhoršení indikované méně správnými písmeny
|
6 měsíců
|
|
Kvalita života (QoL) 36 položek – krátký formulář zdravotního průzkumu (SF-36v2)
Časové okno: 6 měsíců
|
Změny v QoL měřené odpověďmi
|
6 měsíců
|
|
Quality of Life (QoL) Visual Function Questionnaire (VFQ-25)
Časové okno: 6 měsíců
|
Změny v QoL měřené odpověďmi
|
6 měsíců
|
|
Quality of Life (QoL) 10položkový neurooftalmický doplněk k VFQ-25
Časové okno: 6 měsíců
|
Změny v QoL měřené odpověďmi
|
6 měsíců
|
Spolupracovníci a vyšetřovatelé
Sponzor
Spolupracovníci
Vyšetřovatelé
- Ředitel studie: Michael Wall, MD, University of Iowa
Termíny studijních záznamů
Hlavní termíny studia
Začátek studia (Aktuální)
Primární dokončení (Aktuální)
Dokončení studie (Aktuální)
Termíny zápisu do studia
První předloženo
První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality
První zveřejněno (Aktuální)
Aktualizace studijních záznamů
Poslední zveřejněná aktualizace (Aktuální)
Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality
Naposledy ověřeno
Více informací
Termíny související s touto studií
Klíčová slova
Další relevantní podmínky MeSH
- Kardiovaskulární choroby
- Cévní onemocnění
- Onemocnění mozku
- Onemocnění centrálního nervového systému
- Nemoci nervového systému
- Hypertenze
- Intrakraniální hypertenze
- Pseudotumor cerebri
- Fyziologické účinky léků
- Molekulární mechanismy farmakologického působení
- Inhibitory enzymů
- Inhibitory karboanhydrázy
- Natriuretická činidla
- Antikonvulziva
- Acetazolamid
- Diuretika
Další identifikační čísla studie
- SIGHT
- 1U10EY025990-01A1 (Grant/smlouva NIH USA)
Informace o lécích a zařízeních, studijní dokumenty
Studuje lékový produkt regulovaný americkým FDA
Studuje produkt zařízení regulovaný americkým úřadem FDA
Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .
Klinické studie na Acetazolamid
-
Asan Medical CenterNeznámýOdstavení ventilátoru | Alkalóza, MetabolickáKorejská republika
-
University of California, RiversideAktivní, ne náborZánět | Imunitní reakce | Hypoxémie | Akutní horská nemoc (AMS)Spojené státy
-
US Department of Veterans AffairsStaženoMrtvice | Spánková apnoe, obstrukční
-
Association pour la Recherche en Physiologie de...Universidad Peruana Cayetano Heredia; University of Paris 13; Legs PoixDokončenoPolycythemia ve vysoké nadmořské výšcePeru
-
Centro Cardiologico MonzinoDokončenoChronické srdeční selháníItálie
-
University Hospital, AntwerpNeznámý
-
Universitas DiponegoroNáborAkutní dekompenzované srdeční selháníIndonésie
-
Puerta de Hierro University HospitalHospital Clinic of Barcelona; Hospital Universitario Ramon y Cajal; Fundación... a další spolupracovníciNáborSrdeční selhání | Trvalé přetíženíŠpanělsko
-
National University Hospital, SingaporeNeznámý
-
University of ZurichNational Center of Cardiology and Internal Medicine, Kyrgyz RepublicNáborChronická obstrukční plicní nemoc | Výšková nemoc | Funkce pravého srdceKyrgyzstán