Tato stránka byla automaticky přeložena a přesnost překladu není zaručena. Podívejte se prosím na anglická verze pro zdrojový text.

Chirurgická studie léčby idiopatické intrakraniální hypertenze (SIGHT)

20. května 2022 aktualizováno: Jaeb Center for Health Research

Randomizovaná studie lékařské terapie (MT) vs. Fenestrace optického nervu MT Plus vs. MT Plus Ventrikuloperitoneální cerebrospinální shunting u pacientů s idiopatickou intrakraniální hypertenzí a středně těžkou až těžkou ztrátou zraku

Randomizovaná studie dospělých (≥18 let) s idiopatickou intrakraniální hypertenzí a středně těžkou až těžkou ztrátou zraku bez podstatné nedávné léčby, kteří byli náhodně přiřazeni k (1) lékařské terapii, (2) lékařské terapii plus ONSF nebo (3) lékařské terapii plus VPS. Primárním výsledkem je změna průměrné odchylky zorného pole v prvním měsíci 6 (26 týdnů) nebo v době selhání léčby vhodného oka (očí), následovaná pokračovací studií k posouzení doby do selhání léčby. Určení způsobilých očí (očí) je založeno na splnění kritérií způsobilosti na začátku studie.

Přehled studie

Detailní popis

Po podepsání formuláře informovaného souhlasu bude u potenciálních subjektů posouzena způsobilost, včetně získání lékařské a neurologické anamnézy, měření nejlépe korigované zrakové ostrosti, testování zorného pole, oftalmoskopie s klasifikací edému optického disku, fyzikální vyšetření a optická koherentní tomografie (OCT ). Dotazníky budou vyplněny. Bude odebrána krev na kompletní krevní obraz (CBC), elektrolyty, jaterní testy, renální funkční testy, amyláza, pokud nebude provedena jako součást běžné péče do 4 týdnů, a provede se těhotenský test (ženy ve fertilním věku).

Při screeningu/základní návštěvě bude třeba provést dvě vyšetření zorného pole pomocí stimulu velikosti V. Pole velikosti V budou odeslány do Centra čtení vizuálního pole (VFRC), aby se potvrdila způsobilost nebo určilo, že testování musí být u subjektu opakováno.

Způsobilí jedinci budou náhodně rozděleni se stejným rozdělením do jedné ze 3 léčebných skupin: (1) lékařská terapie, (2) lékařská terapie plus ONSF nebo (3) lékařská terapie plus VPS. Acetazolamid by měl být zahájen v den randomizace. Operace by měla být provedena co nejdříve, ideálně do 3 dnů od randomizace, ne však déle než 7 dnů.

Léčebná terapie se bude skládat z diety na snížení hmotnosti s nízkým obsahem sodíku a acetazolamidu s furosemidem nebo bez něj. Léčba bude zahájena acetazolamidem 2 gramy denně, přičemž dávka se podle snášenlivosti zvyšuje až na 4 gramy denně. Pokud nedojde ke klinickému zlepšení po 2 týdnech maximální dávky acetazolamidu, bude zahájena léčba furosemidem v dávce 40 mg denně (spolu s draslíkem) a titrována až na 160-200 mg denně. Farmakoterapie bude omezena, pokud dojde ke zlepšení stupně papilomy, podstatnému zlepšení PMD a zlepšení příznaků nebo pokud existuje obava o bezpečnost.

Primární výsledek se měří v prvních 6 měsících (26 týdnech) nebo v době selhání léčby. Během randomizované studie proběhnou následné návštěvy po 4., 8., 16. a 26. týdnu (± 7 dní). Bezpečnostní návštěvy se uskuteční po 1. a 2. týdnu (± 4 dny). V případě potřeby mohou nastat další návštěvy úřadu. Telefonické kontakty se uskuteční po 12 a 20 týdnech (±7 dní).

Po 6měsíční návštěvě primárního výsledku přejdou subjekty do fáze identifikace selhání léčby po dobu až 3 let. Pokračující léčba bude pokračovat podle pokynů po dobu prvních šesti měsíců, dokud nebudou splněna kritéria selhání léčby, kdy léčba závisí na uvážení vyšetřovatele místa. Vyzýváme zkoušející, aby za těchto okolností použili léčbu z jiné větve studie před jinou léčbou.

Typ studie

Intervenční

Zápis (Aktuální)

7

Fáze

  • Fáze 3

Kontakty a umístění

Tato část poskytuje kontaktní údaje pro ty, kteří studii provádějí, a informace o tom, kde se tato studie provádí.

Studijní místa

    • Alberta
      • Calgary, Alberta, Kanada, T2V 1P9
        • University of Calgary
    • Ontario
      • Toronto, Ontario, Kanada, M4N 3M5
        • Sunnybrook Health Science Center
      • Bayamón, Portoriko, 00961
        • Rivera, Enrique J
    • California
      • Los Angeles, California, Spojené státy, 90033
        • University of Southern California
      • Los Angeles, California, Spojené státy, 90048
        • NeuroEyeOrbit Institute
      • Palo Alto, California, Spojené státy, 94303
        • Stanford University
    • Colorado
      • Aurora, Colorado, Spojené státy, 80045
        • University of Colorado - Anschutz Medical Campus
    • Connecticut
      • Orange, Connecticut, Spojené státy, 06477
        • The Eye Care Group
    • Florida
      • Miami, Florida, Spojené státy, 33136
        • University of Miami
    • Illinois
      • Chicago, Illinois, Spojené státy, 60612
        • University of Illinois at Chicago
      • Chicago, Illinois, Spojené státy, 60611
        • Northwestern Medicine
    • Iowa
      • Iowa City, Iowa, Spojené státy, 52242
        • University of Iowa
    • Kansas
      • Prairie Village, Kansas, Spojené státy, 64134
        • University of Kansas School of Medicine
    • Kentucky
      • Lexington, Kentucky, Spojené státy, 40536
        • University of Kentucky
    • Maryland
      • Baltimore, Maryland, Spojené státy, 21287
        • Johns Hopkins University School of Medicine
      • North Bethesda, Maryland, Spojené státy, 20852
        • Bethesda Neurology, LLC
    • Massachusetts
      • Boston, Massachusetts, Spojené státy, 02115
        • Brigham and Women's Hospital
    • Minnesota
      • Minneapolis, Minnesota, Spojené státy, 55455
        • University of Minnesota
      • Rochester, Minnesota, Spojené státy, 55905
        • Mayo Clinic
    • Missouri
      • Saint Louis, Missouri, Spojené státy, 63104
        • Saint Louis University
      • Saint Louis, Missouri, Spojené státy, 36110
        • Washington University in St. Louis
    • Nebraska
      • Omaha, Nebraska, Spojené státy, 68198
        • University of Nebraska Medical Center
    • New York
      • East Setauket, New York, Spojené státy, 11733
        • State University of New York at Stony Brook
      • New York, New York, Spojené státy, 10016
        • New York University School of Medicine
      • New York, New York, Spojené státy, 10003
        • New York Eye & Ear Infirmary of Mount Sinai
      • Rochester, New York, Spojené státy, 14642
        • University of Rochester
    • Ohio
      • Columbus, Ohio, Spojené státy, 43214
        • Ohio Neuro-Ophthalmology, Orbital Disease and Oculoplastics
    • Oklahoma
      • Oklahoma City, Oklahoma, Spojené státy, 73104
        • Dean McGee Eye Institute
    • Pennsylvania
      • Philadelphia, Pennsylvania, Spojené státy, 19104
        • University of Pennsylvania
    • Tennessee
      • Nashville, Tennessee, Spojené státy, 37232
        • Vanderbilt University Medical Center
    • Texas
      • Houston, Texas, Spojené státy, 77005
        • Neuro-Eye Clinical Trials-Houston
    • Utah
      • Salt Lake City, Utah, Spojené státy, 84132
        • University of Utah
    • Virginia
      • Charlottesville, Virginia, Spojené státy, 22904
        • University of Virginia
      • Richmond, Virginia, Spojené státy, 23298
        • Virginia Commonwealth University
    • Washington
      • Seattle, Washington, Spojené státy, 98122
        • Swedish Medical Center
    • Wisconsin
      • Madison, Wisconsin, Spojené státy, 53705
        • University of Wisconsin

Kritéria účasti

Výzkumníci hledají lidi, kteří odpovídají určitému popisu, kterému se říká kritéria způsobilosti. Některé příklady těchto kritérií jsou celkový zdravotní stav osoby nebo předchozí léčba.

Kritéria způsobilosti

Věk způsobilý ke studiu

14 let až 59 let (Dospělý)

Přijímá zdravé dobrovolníky

Ne

Pohlaví způsobilá ke studiu

Všechno

Popis

Kritéria pro zařazení:

  • Kritéria způsobilosti subjektu Kritéria zařazení

    1. Diagnóza IIH podle modifikovaných Dandyho kritérií (tabulka 4)
    2. Věk 18 až
    3. Věk 18 až
    4. Přítomnost oboustranného edému papily
    5. Lumbální punkce do 6 týdnů od screeningové návštěvy nebo dokončená jako součást screeningu: Otevření CSF tlak >250 mmH2O nebo 200 až 250 mmH2O s alespoň jedním z následujících:

      • Pulzní synchronní tinnitus
      • Obrna hlavového nervu VI
      • Echografie pro negativní drúzy disku a žádné další anomálie disku napodobující edém disku
      • Magnetická rezonanční venografie (MRV) s laterálním sinusovým kolapsem/stenózou, částečně prázdnou sella turcica na koronálních nebo sagitálních zobrazeních MRI a pochvy optického nervu s vyplněnými prostory CSF vedle zeměkoule na T2 vážených axiálních MRI skenech Pokud byl pacient léčen látky snižující intrakraniální tlak (např. acetazolamid) před získáním lumbální punkce, musí být tato látka (látky) vysazena alespoň 24 hodin před provedením diagnostické lumbální punkce.
    6. Alespoň jedno oko splňující všechna způsobilá kritéria pro zařazení oka a žádná kritéria vyloučení.
    7. Schopnost poskytnout informovaný souhlas
    8. Vyšetřovatel se domnívá, že účastník je dobrým kandidátem pro studii, včetně pravděpodobnosti návratu k následné kontrole.
  • Kritéria způsobilosti na úrovni očí Subjekty musí mít alespoň jedno oko splňující všechna zařazovací kritéria a žádné z vylučovacích kritérií.

Pokud obě oči splňují kritéria způsobilosti při základním vyšetření, obě budou zahrnuty do analýzy primárního výsledku.

Zařazení

  1. Ztráta zorného pole splňující následující kritéria na základě dvou testů s plným prahem 24-2 velikosti V, které přezkoumalo VFRC:

    • PMD od -6 decibelů (dB) do -27 dB
    • Reprodukovatelná ztráta zraku přítomná na automatické perimetrii včetně ne více než 15 % falešně pozitivní odpovědi
  2. Zraková ostrost lepší než 20/200 (39 nebo více písmen správně)

Kritéria vyloučení:

  • Kritéria vyloučení předmětu Kritéria vyloučení

    1. Léčba IIH během posledních 3 měsíců buď (1) maximální tolerovanou dávkou acetazolamidu po dobu alespoň jednoho týdne nebo (2) více než jeden měsíc acetazolamidu s kumulativní dávkou vyšší než 45 gramů „Maximálně tolerovaná dávka“ je definováno jako dávka byla dosažena tam, kde dávka nemohla být dále zvýšena buď kvůli vedlejším účinkům nebo protože bylo dosaženo celkové denní dávky 4 gramy za den.

      Pokud jedinec v minulosti přerušil acetazolamid kvůli vedlejším účinkům, jedinec je způsobilý pouze tehdy, pokud se zkoušející domnívá, že jedinec pravděpodobně bude tolerovat acetazolamid, jak bude předepsán ve studii.

    2. Léčba IIH během posledních 3 měsíců buď (1) maximální tolerovanou dávkou methazolamidu po dobu alespoň jednoho týdne nebo (2) více než jeden měsíc methazolamidem s kumulativní dávkou vyšší než 4,5 gramu „Maximálně tolerovaná dávka“ je definováno jako dávka byla dosažena tam, kde dávka nemohla být dále zvýšena buď kvůli vedlejším účinkům nebo protože bylo dosaženo celkové denní dávky 400 mg za den.
    3. Léčba topiramátem během dvou měsíců a průměrná kumulativní dávka za předchozí měsíc vyšší než 700 mg týdně
    4. Předchozí operace pro IIH, včetně ONSF, CSF shunting, subtemporální dekomprese nebo stentování žilního sinu; operace žaludku pro obezitu je povolena
    5. Abnormality při neurologickém vyšetření s výjimkou edému papily a související ztráty zraku nebo parézy hlavových nervů VI až VII; pokud jsou přítomny jiné abnormality, bude nutné pacienta projednat s vedoucím studie (SD) pro vstup do studie.
    6. Abnormální CT nebo MRI sken (intrakraniální masa, hydrocefalus, trombus durálního sinu nebo arteriovenózní malformace) jiné než nálezy, o kterých je známo, že se vyskytují při zvýšeném intrakraniálním tlaku. Abnormality na MRI, o kterých není známo, že způsobují zvýšený intrakraniální tlak, jsou přijatelné.
    7. Abnormální obsah CSF: zvýšený počet buněk: > 8 buněk; zvýšený protein: > 45 mg%; nízká hladina glukózy: < 30 mg% (Pokud lumbální punkce vytvoří počet buněk kompatibilní s traumatickým zavedením jehly, pacient nemusí být vyloučen, pokud je počet bílých krvinek v CSF (WBC) po korekci 8 buněk/mm3 nebo méně - výpočet viz Manuál postupů (MOP). Pokud je v CSF dokumentováno > 8 buněk nebo > 45 mg % proteinu CSF nebo je vypočteno po konverzi z traumatické lumbální punkce, lze pacienta projednat s vedoucím studie ohledně možného zařazení.)
    8. Abnormální krevní test ukazující na zdravotní nebo systémový stav spojený se zvýšeným intrakraniálním tlakem
    9. Diabetes mellitus s diabetickou retinopatií
    10. Požití léku nebo látky nebo přítomnost poruchy, která byla spojena se zvýšeným intrakraniálním tlakem do 2 měsíců od diagnózy, jako je lithium, produkty související s vitaminem A (např. Retin-A) nebo různé cykliny (viz MOP pro stavy a drogy)
    11. Výsledky laboratorních testů ukazující na závažnou anémii, leukopenii nebo trombocytopenii, selhání ledvin nebo jaterní onemocnění, na základě úsudku vyšetřovatele místa
    12. Jiný stav vyžadující další užívání orální, I.V. nebo injekční steroidy (nosní, inhalační nebo topické steroidy jsou povoleny, protože systémové účinky jsou malé). Pacienti se stavem, který vedl k nedávnému nebo současnému užívání steroidů, ale lze jej bezpečně omezit, budou řešeni případ od případu po projednání s vedoucím studie/spoluředitelem. Podrobnosti viz Manuál postupů (MOP).
    13. Přítomnost zdravotního stavu, který by kontraindikoval použití acetazolamidu nebo furosemidu nebo významně zvýšil chirurgické riziko
    14. Těhotenství nebo neochota subjektu ve fertilním věku používat antikoncepci během prvních 6 měsíců studie Ženy ve fertilním věku musí během prvních 6 měsíců studie používat přijatelnou formu antikoncepce. Mezi přijatelné formy patří perorální antikoncepce, transdermální antikoncepce, diafragma, nitroděložní tělíska (IUD), kondomy se spermicidem, dokumentovaná chirurgická sterilizace buď subjektu nebo jeho partnera nebo abstinence.
    15. Přítomnost fyzického, duševního nebo sociálního stavu, který pravděpodobně ovlivní sledování (závislost na drogách, terminální onemocnění, bez telefonu, bezdomovci)
    16. Očekávání přestěhování z oblasti pracoviště do šesti měsíců a neochota vrátit se k následné kontrole na místě studie SIGHT
    17. Alergie na kapky rozšiřující zornice nebo úzké úhly vylučující bezpečnou dilataci
    18. Přítomnost stavu, který kontraindikuje celkovou anestezii
    19. Účast ve zkušební studii do 30 dnů od zařazení, která zahrnovala léčbu jakoukoli systémovou lékovou terapií nebo terapií, která postihuje způsobilé oko (oči)
  • Kritéria vyloučení na úrovni očí Vyloučení

    1. Nitrooční tlak aktuálně > 28 mm Hg nebo > 30 mm Hg kdykoli v minulosti
    2. Refrakční chyba větší než -6,00 nebo větší než +6,00 koule nebo větší než 3,00 válec s následujícími výjimkami:

      • Oči s krátkozrakostí více než 6,00 D, ale méně než 8,00 D krátkozrakostí, jsou způsobilé, pokud: 1) při oftalmoskopii nejsou žádné abnormality související s krátkozrakostí, které by byly spojeny se ztrátou zraku (jako je stafylom, ztenčení sítnice v zadním pólu nebo více než mírný sklon optického disku) a 2) jedinec bude nosit kontaktní čočky pro všechna perimetrická vyšetření s příslušnou korekcí.
      • Oči s hypermetropií více než 6,00 D, ale hypermetropií menší než 8,00 D jsou způsobilé, pokud: 1) existuje jednoznačné charakteristické halo peripapilárního edému na rozdíl od rysů malé přeplněné ploténky nebo jiné hypermetropické změny související se ztrátou zraku stanovenou Site Investigator nebo ředitel Photographic Reading Center (PRC) (nebo jeho jmenovaný) a 2) jedinec bude nosit kontaktní čočky pro všechna perimetrická vyšetření s příslušnou korekcí (kterou lze korigovat pro perimetrii nebo s vlastní kontaktní čočkou pacienta s korekce přes čočku na obvodu).

      Poznámka: Vyloučení refrakční chyby a výjimky se týkají koule, která není sférickým ekvivalentem, s válcem vyjádřeným ve formátu plus.

    3. Jiné poruchy způsobující ztrátu zraku kromě refrakční vady a amblyopie, včetně buněk ve sklivci nebo iritidy
    4. Drúzy velkého optického disku při vyšetření nebo známé v předchozí anamnéze (malé drúzy disku se mohou vyskytnout u dlouhotrvajícího edému papily a jsou povoleny, pokud nejsou tak početné, že vyšetřovatel určí, že přispívají ke ztrátě zraku)

Studijní plán

Tato část poskytuje podrobnosti o studijním plánu, včetně toho, jak je studie navržena a co studie měří.

Jak je studie koncipována?

Detaily designu

  • Primární účel: Léčba
  • Přidělení: Randomizované
  • Intervenční model: Paralelní přiřazení
  • Maskování: Singl

Zbraně a zásahy

Skupina účastníků / Arm
Intervence / Léčba
Aktivní komparátor: Acetazolamid včetně diety

Subjekty budou používat 250 mg tablety acetazolamidu, rozdělené do dvou dávek, užívané s jídlem. Počáteční dávka bude 1 000 mg dvakrát denně a bude se zvyšovat podle schématu titrace (Tabulka 6 v protokolu).

Dietní konzultace bude zahrnovat poradenství subjektům, aby přijaly dietu s nízkým obsahem sodíku se sníženou hmotností.

Léčebná terapie včetně diety
Ostatní jména:
  • Diamox
  • pilulka na vodu
  • diuretický
Aktivní komparátor: Fenestrace pouzdra optického nervu

Acetazolamid včetně stravy plus fenestrace optického nervu (ONSF) Subjekty budou používat 250 mg tablety acetazolamidu, rozdělené do dvou dávek, užívané s jídlem. Počáteční dávka bude 1 000 mg dvakrát denně a bude se zvyšovat podle schématu titrace (Tabulka 6 v protokolu).

Dietní konzultace bude zahrnovat poradenství subjektům, aby přijaly dietu s nízkým obsahem sodíku se sníženou hmotností.

ONSF prováděné kvalifikovaným, certifikovaným orbitálním chirurgem za použití buď mediálního, nebo supermediálního víčka. ONSF bude provedena u jednoho nebo obou očí, v závislosti na kritériích.

Léčebná terapie včetně diety + fenestrace pochvy zrakového nervu
Ostatní jména:
  • ONSF
Aktivní komparátor: Ventrikuloperitoneální posun mozkomíšního moku

Acetazolamid včetně diety plus ventrikuloperitoneální přesun mozkomíšního moku (VPS) Subjekty budou používat 250 mg tablety acetazolamidu, rozdělené do dvou dávek, užívané s jídlem. Počáteční dávka bude 1 000 mg dvakrát denně a bude se zvyšovat podle schématu titrace (Tabulka 6 v protokolu).

Dietní konzultace bude zahrnovat poradenství subjektům, aby přijaly dietu s nízkým obsahem sodíku se sníženou hmotností.

VPS prováděná kvalifikovaným, certifikovaným neurochirurgem s použitím bezrámového obrazově řízeného stereotaktického systému a umístěním shuntového katétru do laterální komory mozkové hemisféry, která není spojena s řečí. Katétr bude připojen k nastavitelnému ventilu a do peritoneální dutiny bude umístěn systém distálního zkratu.

Léčebná terapie včetně diety + ventrikuloperitoneální CSF posun
Ostatní jména:
  • VPS
  • CSF Shunt chirurgie

Co je měření studie?

Primární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Perimetrická střední odchylka (PMD)
Časové okno: 6 měsíců
Změna z výchozí hodnoty na první ze 6. měsíce (26. týden) nebo čas selhání léčby u PMD (perimetrická průměrná odchylka) u vhodného oka (očí) se stimulem velikosti V
6 měsíců

Sekundární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Selhání léčby
Časové okno: do 3 let
Doba od randomizace do selhání léčby
do 3 let
Otvírací tlak mozkomíšního moku (CSF).
Časové okno: 6 měsíců
Změna v měření otevíracího tlaku CSF pomocí lumbální punkce
6 měsíců
Stupeň papily
Časové okno: 6 měsíců
Změna stupně edému papily
6 měsíců
OCT Tloušťka vrstvy vláken retinálního nervu
Časové okno: 6 měsíců
Změna tloušťky vrstvy nervových vláken sítnice
6 měsíců
OCT Celková tloušťka sítnice
Časové okno: 6 měsíců
Změna celkové tloušťky sítnice
6 měsíců
Zraková ostrost (VA) s použitím studie včasné léčby diabetické retinopatie (ETDRS) Graf
Časové okno: 6 měsíců
Změna ve skóre VA, určená základní hodnotou VA lepší než 20/200 (správných 39 nebo více písmen) a zhoršení indikované méně správnými písmeny
6 měsíců
Kvalita života (QoL) 36 položek – krátký formulář zdravotního průzkumu (SF-36v2)
Časové okno: 6 měsíců
Změny v QoL měřené odpověďmi
6 měsíců
Quality of Life (QoL) Visual Function Questionnaire (VFQ-25)
Časové okno: 6 měsíců
Změny v QoL měřené odpověďmi
6 měsíců
Quality of Life (QoL) 10položkový neurooftalmický doplněk k VFQ-25
Časové okno: 6 měsíců
Změny v QoL měřené odpověďmi
6 měsíců

Spolupracovníci a vyšetřovatelé

Zde najdete lidi a organizace zapojené do této studie.

Vyšetřovatelé

  • Ředitel studie: Michael Wall, MD, University of Iowa

Termíny studijních záznamů

Tato data sledují průběh záznamů studie a předkládání souhrnných výsledků na ClinicalTrials.gov. Záznamy ze studií a hlášené výsledky jsou před zveřejněním na veřejné webové stránce přezkoumány Národní lékařskou knihovnou (NLM), aby se ujistily, že splňují specifické standardy kontroly kvality.

Hlavní termíny studia

Začátek studia (Aktuální)

6. února 2019

Primární dokončení (Aktuální)

28. srpna 2019

Dokončení studie (Aktuální)

28. srpna 2019

Termíny zápisu do studia

První předloženo

10. dubna 2018

První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality

17. dubna 2018

První zveřejněno (Aktuální)

18. dubna 2018

Aktualizace studijních záznamů

Poslední zveřejněná aktualizace (Aktuální)

16. června 2022

Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality

20. května 2022

Naposledy ověřeno

1. února 2020

Více informací

Termíny související s touto studií

Informace o lécích a zařízeních, studijní dokumenty

Studuje lékový produkt regulovaný americkým FDA

Ano

Studuje produkt zařízení regulovaný americkým úřadem FDA

Ne

Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .

Klinické studie na Acetazolamid

Předplatit