Sarkopenie a fyziologické vyšetření u pacientů s rakovinou

Přehled a pozadí studia

Předpokládáme, že objektivně naměřené snížení svalového radiačního útlumu (tj. Počítačovou tomografií (CT) měřené indexy svalového ochabování a/nebo sarkopenie spolu se sníženou fyzickou zdatností (měřeno objektivně pomocí kardiopulmonálního cvičení (CPET)) povedou k horšímu pooperačnímu chirurgickému výsledku a snížení přežití u pacientů, kteří jdou přímo k operaci nebo mající léčbu rakoviny.

Bude provedena analýza prospektivně shromážděných klinických dat z rutinní klinické praxe u kohorty pacientů s rakovinou horního a dolního gastrointestinálního traktu a hepatobiliárních (jater, slinivky a žlučových cest). Tito pacienti mohou před operací podstoupit neoadjuvantní (před operací) terapii rakoviny.

Naším cílem je prozkoumat prospektivně shromážděné objektivní míry radiologických markerů chřadnutí svalů a tělesného složení, stejně jako objektivně změřené markery fyzické zdatnosti ve 3 kohortách: pacienti s rakovinou horního a dolního gastrointestinálního traktu a hepatobiliární (játra, slinivka a žlučový strom) a prozkoumat pokud složení těla souvisí s fyzickou zdatností. Kromě toho bude složení těla a fyzická zdatnost souviset s pooperačními výsledky a přežitím. Tato data budou snadno dostupná, protože jsou shromažďována jako součást běžné klinické péče v University Hospital Southampton NHS Foundation Trust. Naše nemocnice provádí velké množství velkých onkologických operací u těchto 3 skupin onkologických pacientů. Tito pacienti již podstupují přesný radiologický staging rakoviny a někdy re-staging (po léčbě rakoviny) a také CPET jako součást jejich předoperační cesty. Jako součást jejich vylepšené cesty zotavení, která je nyní dobře začleněna do rutinní klinické péče, jsou rutinně shromažďovány pooperační chirurgické výsledky, výsledky rakoviny a přežití.

METODOLOGIE

Pacienti budou identifikováni z prospektivně udržovaných vylepšených databází obnovy. Všichni pacienti podstoupí operaci v Univerzitní nemocnici Southampton, kde všechny týmy pro rakovinu horního a dolního gastrointestinálního traktu a hepatobiliární (játra, slinivka a žlučový strom) udržují dobře ověřené rozšířené databáze obnovy s demografickými údaji pacienta a rakoviny, operativními záznamy, histopatologickými, rakovinnými a post. -operační výsledky. Tyto databáze jsou udržovány na vysoké úrovni díky jejich použití v národních auditech rakoviny. Všichni pacienti podstoupí stagingové CT (jako součást rutinní péče), které bude použito k měření radiologických markerů sarkopenie a složení těla ve výzkumném prostředí. Nejsou zde vyžadovány žádné další sekvence radiologického skenování, kontrast nebo doba skenování. Navíc všichni pacienti podstoupí také CPET (rovněž v rámci rutinní péče), který bude sloužit k objektivnímu měření markerů předoperační fyzické zdatnosti. Protokol CPET je definován v příloze 1 zkušebního protokolu. Všechny proměnné měřené pomocí CT a CPET, které budou shromážděny, jsou uvedeny v příloze 2 zkušebního protokolu.

Po vyšetření stagingu mohou pacienti podstoupit neoadjuvantní léčbu rakoviny. Re-staging radiologická vyšetření budou provedena jako součást standardní péče ve všech 3 kohortách. Všichni pacienti podstoupí velké chirurgické zákroky specifické pro rakovinu. Po operaci budou rutinně shromážděná klinicky relevantní observační data použita k definování pooperačních výsledků. Tyto údaje se budou týkat délky hospitalizace, úrovně intenzivní nebo vysoce závislé péče požadované po operaci, pooperační morbidity (Postoperative Morbidity Survey – POMS a Clavine-Dindo Score) a přežití. K většině těchto informací lze získat přístup z perspektivně udržovaných vylepšených databází obnovy; poznámky pacientů a elektronické záznamy pacientů jsou však přijatelnou alternativou. Všechna tato data jsou již shromažďována v rámci běžné péče a nebudou vyžadovány další zdroje pro sběr dat. V příloze 2 je uveden minimální soubor dat, který bude shromažďován. U všech pacientů bude shromažďováno přežití 2 let.

Všichni pacienti obdrží informační list pro pacienta a formálně souhlasí s tím, aby požádali o souhlas s použitím těchto údajů pro výzkumné účely.

Kontraindikace CPET založené na směrnicích ACCP/ATS jsou shrnuty v American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003; 167: 211-77.

Podívejte se také na další informace:

http://www.thoracic.org/statements/resources/pfet/cardioexercise.pdf http://www.pcpet.co.uk/Links

HYPOTÉZA

Předpokládáme, že objektivně naměřené snížení radiačního útlumu svalů (tj. Ukazatele myosteatózy naměřené počítačovou tomografií (CT) souvisí se sníženou fyzickou zdatností (měřeno objektivně pomocí kardiopulmonálního zátěžového testování (CPET)) a obojí bude mít za následek horší operační výsledek nebo výsledek související s progresí rakoviny a snížení přežití.

Konkrétně se snažíme zkoumat vztah mezi příjmem kyslíku (Vo2) při odhadovaném laktátovém prahu (LT) a útlumem svalové radiace a pooperačními výsledky (tj. pooperační komplikace - LGI a HPB kohorty a 2leté přežití - UGI kohorta) u pacientů podstupujících chirurgický zákrok +/- neoadjuvantní onkologické terapie.

ANALÝZY DAT - CT-scan analýza a přenos dat

Abdominální CT skeny budou analyzovány v anonymizovaném formátu jedním zaslepeným nezávislým výzkumníkem vyškoleným v radiologické anatomii a analýze složení těla. Tyto analýzy provede na Univerzitě v Maastrichtu profesor Steven Olde Damnik. Jeden plně anonymizovaný snímek CT (jak je popsáno níže) bude odeslán prof. Olde Damnikovi pomocí šifrovaného softwaru pomocí šifrovaného a heslem chráněného hardwaru (zakoupená NHS Safe Stick). Žádné další údaje nebudou do Maastrichtu zasílány. Tento obrázek bude zpracován a data týkající se níže uvedených proměnných budou zaslána zpět do PI. Všechny ostatní analýzy dat provede PI z University Hospitals Southampton. Všechna data budou uložena, zpracována a analyzována na zabezpečených počítačích NHS na serverech NHS šifrovaných a chráněných heslem používaných výzkumným týmem Critical Care.

Jeden řez CT vyšetření každého pacienta bude vybrán na úrovni třetího bederního obratle (L3). CT skeny s velkými radiačními artefakty nebo s chybějícími částmi svalové tkáně na ventrálním, dorzálním nebo obou laterálních okrajích snímku budou vyloučeny. Svaly zahrnuté do analýzy jsou vnitřní a vnější šikmé svaly, m. transversus abdominus, přímý břišní sval, m. psoas, m. quadratus lumborum a m. erector spinae. CT skeny budou analyzovány pomocí softwaru sliceOmatic 5.0 (TomoVision, Magog, Kanada) pro Microsoft Windows®. Pomocí předem definovaných rozsahů Hounsfieldových jednotek (HU) se celková plocha průřezu (cm2) tkáně kosterního svalstva (29 až 150 HU), viscerální tukové tkáně (DPH; -150 až 50 HU), podkožní tukové tkáně (SAT; 190 až 30 HU) a intermuskulární tuková tkáň (IMAT; 190 až 30 HU). Kromě toho bude radiační útlum pro kosterní sval posuzován výpočtem průměrné hodnoty HU celkové svalové plochy ve specifikovaném rozsahu -29 až 150 HU (tj. vypočítá se pouze ze svalové tkáně bez IMAT). Celkové plochy kosterního svalstva, DPH a SAT budou korigovány na postavu, aby se vypočítal svalový index L3, index L3-VAT a index L3-SAT v cm2/m2, což poskytuje dobré odhady celkového tělesného kosterního svalstva, DPH a SAT hmotnost.

Kardiopulmonální zátěžové testy (CPET)

Test CPET zahrnuje jízdu na kole na rotopedu po dobu 8-12 minut. Počínaje velmi nízkým odporem na pedálech bude pacient šlapat rychlostí 60 otáček za minutu. Po 3 minutách jízdy na kole se bude odpor postupně zvyšovat, až pacient již nemůže otáčet pedály požadovanou rychlostí. Test bude pacientovi předem důkladně vysvětlen a vyškolený personál zajistí co nejpohodlnější zážitek. CPET budou předčasně zastaveny výzkumným pracovníkem/lékařem v případě výskytu jakýchkoli nežádoucích účinků. Každá schůzka CPET bude trvat přibližně jednu hodinu.

CPET nesou malé riziko (1:10 000) námahou indukovaného infarktu myokardu nebo dysrytmie. Pacienti jsou nepřetržitě monitorováni pomocí 12svodového elektrokardiografu (EKG) během všech testů a zotavení. CPET test způsobí, že se pacient mírně zahřeje nebo se možná zpotí, a měl by mít vhodné oblečení. Srdce pacienta bude monitorováno elektrokardiogramem. Pacient bude nosit měkkou gumovou masku, aby mohl nepřetržitě odebírat vydechovaný vzduch online dechem pomocí analyzátoru dechových plynů. To může způsobit mírnou klaustrofobii. Úplné podrobnosti o postupu CPET jsou uvedeny v příloze 1. Fyziologové se zkušenostmi s analýzou zátěžových testů budou analyzovat všechna data zátěže. Pacienti budou anonymizováni a fyziolog provádějící analýzu dat bude zaslepen, pokud jde o měření sarkopenie a výsledná data. Všechna data budou uložena, zpracována a analyzována na zabezpečených počítačích NHS na serverech NHS šifrovaných a chráněných heslem používaných výzkumným týmem Critical Care.

STATISTICKÁ METODIKA

Pro všechna měření tělesného složení pomocí CT budou stanoveny mezní hodnoty specifické pro pohlaví v mediánu. Hlavním parametrem bude svalový radiační útlum, protože tento parametr měl v naší předchozí studii největší vliv na pooperační komplikace. Data budou analyzována pomocí IBM SPSS 23 pro Microsoft Windows®. Rozdíly v charakteristikách pacientů budou analyzovány pomocí nezávislého T-testu nebo Pearsonova chí-kvadrát testu. Pearsonův chí-kvadrát test bude použit k posouzení rozdílu v pooperačních komplikacích nebo přežití; pro pacienty s nízkým vs. vysokým svalovým radiačním útlumem a dalšími měřeními tělesné stavby. Pro korelace bude použit Pearsonův korelační koeficient (rp). P-hodnota <0,05 byla považována za významnou.

Výkonová analýza

kohorta HPB

Výpočet velikosti vzorku pro tuto studii byl stanoven pomocí našich předchozích výsledků v holandské kohortě pacientů s rakovinou pankreatu. V této studii byl srovnáván výskyt CEP mezi pacienty s HPB karcinomem a nízkou svalovou radiací oproti vysokému svalovému radiačnímu útlumu. Zjistili jsme signifikantně vyšší výskyt CEP ve skupině s nízkou svalovou radiací (p=0,027). Pomocí této populace (n=184) jsme vypočítali velikost účinku (w) 0,331. Pomocí této velikosti účinku jsme provedli analýzu síly pro kohortu HPB se silou 0,80 a α 0,05 považovanými za významné, což vedlo k celkové velikosti vzorku 72 pacientů.

Kohorta rakoviny horní části gastrointestinálního traktu

Výpočet velikosti vzorku pro tuto studii byl založen na studii Yip et al. Plánujeme studii s jednou kontrolou na experimentální subjekt, přírůstkový interval 9 měsíců a další sledování celkového přežití po přírůstkovém intervalu 24 měsíců. Předchozí údaje ukazují, že střední doba přežití při kontrolní léčbě je 25,6 měsíce. Pokud jsou skutečné střední doby přežití při kontrolní a experimentální léčbě 25,6 a 55 měsíců, budeme muset studovat 138 pacientů, abychom byli schopni zamítnout nulovou hypotézu, že experimentální a kontrolní křivky přežití jsou stejné s pravděpodobností (mocnou) 0,800. . Pravděpodobnost chyby typu I spojená s tímto testem této nulové hypotézy je 0,05.

Nízká kohorta gastrointestinálního karcinomu

Výpočet velikosti vzorku pro tuto studii byl založen na studii Liefferse et al. Předchozí data naznačují 24% míru pooperačních komplikací ve skupině se sarkopenií oproti 13% míře komplikací ve skupině bez sarkopenie (OR 0,460). Budeme potřebovat studovat 404 pacientů s pravděpodobností (moc) 0,800. Pravděpodobnost chyby typu I spojená s tímto testem této nulové hypotézy je 0,05.