Саркопения и физиологическая оценка у онкологических больных

Обзор исследования и предыстория

Мы предполагаем, что объективно измеренное снижение ослабления излучения мышц (т. Компьютерная томография (КТ) измеряет индексы мышечной атрофии и/или саркопении) в сочетании со сниженной физической подготовкой (объективно измеренной с помощью сердечно-легочной нагрузочной пробы (CPET)) приведет к худшему послеоперационному хирургическому исходу и снижению выживаемости у пациентов, которым сразу предстоит операция или имеющие противораковые терапии.

Будет проведен анализ проспективно собранных клинических данных из обычной клинической практики в когорте пациентов с раком верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы (печень, поджелудочная железа и желчевыводящие пути). Эти пациенты могут пройти неоадъювантную (до операции) противораковую терапию перед операцией.

Мы стремимся опросить проспективно собранные объективные показатели радиологических маркеров атрофии мышц и состава тела, а также объективно измеренные маркеры физической подготовленности в 3 когортах: больных раком верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы (печень, поджелудочная железа и желчевыводящие пути) и исследовать если состав тела связан с физической подготовкой. Кроме того, состав тела и физическая подготовка будут связаны с послеоперационными исходами и выживаемостью. Эти данные будут легко доступны, поскольку они собираются в рамках обычной клинической помощи в Университетской больнице Саутгемптона NHS Foundation Trust. В нашей больнице проводится большое количество крупных онкологических операций у этих 3 групп онкологических больных. Эти пациенты уже проходят точную радиологическую стадирование рака, а иногда и повторное определение стадии (после лечения рака), а также КПНТ как часть их предоперационного пути. В рамках их расширенного пути восстановления, который теперь хорошо интегрирован в обычную клиническую помощь, регулярно собираются результаты послеоперационных хирургических операций, исходы рака и выживаемость.

МЕТОДОЛОГИЯ

Пациенты будут идентифицированы из проспективно поддерживаемых расширенных баз данных восстановления. Всем пациентам будет проведена операция в университетской больнице Саутгемптона, где все онкологические бригады верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы (печень, поджелудочная железа и желчевыводящие пути) ведут хорошо проверенные расширенные базы данных о восстановлении с демографическими данными пациентов и раком, операционными записями, гистопатологическими, специфическими для рака и послеоперационными данными. -операционные результаты. Эти базы данных поддерживаются на высоком уровне благодаря их использованию в национальных аудитах рака. Все пациенты будут проходить стадирование КТ (как часть рутинной помощи), это будет использоваться для измерения радиологических маркеров саркопении и состава тела в условиях исследования. Здесь не требуется никаких дополнительных последовательностей радиологического сканирования, контраста или времени сканирования. Кроме того, все пациенты также будут проходить КПНТ (также в рамках рутинного ухода), это будет использоваться для объективного измерения маркеров предоперационной физической подготовки. Протокол CPET определен в Приложении 1 к протоколу испытаний. Все переменные, измеряемые с помощью КТ и КПЕТ, которые будут собраны, перечислены в Приложении 2 к протоколу исследования.

После стадирования исследований пациенты могут пройти неоадъювантное лечение рака. Повторная постановка радиологических исследований будет проводиться как часть стандартной помощи во всех 3 когортах. Все пациенты будут подвергаться серьезным хирургическим вмешательствам, связанным с раком. После операции регулярно собираемые клинически значимые данные наблюдений будут использоваться для определения послеоперационных результатов. Эти данные будут касаться продолжительности пребывания в стационаре, уровня интенсивной или интенсивной терапии, необходимой после операции, послеоперационной заболеваемости (исследование послеоперационной заболеваемости — POMS и шкала Clavin-Dindo) и выживаемости. Доступ к большей части этой информации можно получить из баз данных улучшенного восстановления, поддерживаемых в перспективе; однако записи пациентов и электронные карты пациентов являются приемлемой альтернативой. Все эти данные уже собираются в рамках рутинной помощи, и дополнительные ресурсы для сбора данных не потребуются. В Приложении 2 показан минимальный набор данных, который будет собран. Выживаемость через 2 года будет собрана для всех пациентов.

Всем пациентам будет выдан информационный лист пациента и официальное согласие запросить у них разрешение на использование этих данных в исследовательских целях.

Противопоказания к CPET, основанные на рекомендациях ACCP/ATS, обобщены в American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003; 167: 211-77.

См. также дополнительную информацию:

http://www.thoracic.org/statements/resources/pfet/cardioexercise.pdf http://www.pcpet.co.uk/Ссылки

ГИПОТЕЗА

Мы предполагаем, что объективно измеренное снижение ослабления излучения мышц (т. Показатели миостеатоза, измеренные с помощью компьютерной томографии (КТ), связаны со сниженной физической подготовкой (объективно измеренной с помощью сердечно-легочного нагрузочного теста (CPET)) и оба приведут к ухудшению исхода операции или прогрессирования рака и снижению выживаемости.

В частности, мы стремимся изучить взаимосвязь между поглощением кислорода (Vo2) при предполагаемом лактатном пороге (LT) и ослаблением излучения мышц и послеоперационными результатами (т.е. послеоперационные осложнения - когорты LGI и HPB и 2-летняя выживаемость - когорта UGI) у пациентов, перенесших операцию +/- неоадъювантную терапию рака.

АНАЛИЗ ДАННЫХ - анализ компьютерной томографии и передача данных

КТ брюшной полости будут проанализированы в анонимном формате одним ослепленным независимым исследователем, обученным радиологической анатомии и анализу состава тела. Эти анализы будут проводиться в Маастрихтском университете профессором Стивеном Олде Дамником. Одно полностью анонимное КТ-изображение (как описано ниже) будет отправлено профессору Олде Дамнику с использованием зашифрованного программного обеспечения с использованием зашифрованного и защищенного паролем оборудования (NHS приобрела Safe Stick). Никакие другие данные не будут отправлены в Маастрихт. Это изображение будет обработано, и данные, относящиеся к указанным ниже переменным, будут отправлены обратно в PI. Все остальные анализы данных будут проводиться PI в университетских больницах Саутгемптона. Все данные будут храниться, обрабатываться и анализироваться на защищенных компьютерах NHS на зашифрованных и защищенных паролем серверах NHS, используемых исследовательской группой Critical Care.

Один срез КТ каждого пациента будет выбран на уровне третьего поясничного позвонка (L3). КТ-сканы с большими лучевыми артефактами или с отсутствующими частями мышечной ткани на вентральном, дорсальном или обоих боковых краях сканирования будут исключены. Мышцы, включенные в анализ, включают внутреннюю и наружную косые мышцы живота, поперечную мышцу живота, прямую мышцу живота, поясничную мышцу, квадратную мышцу поясницы и мышцы, выпрямляющие позвоночник. КТ-сканы будут анализироваться с использованием программного обеспечения sliceOmatic 5.0 (TomoVision, Magog, Канада) для Microsoft Windows®. Используя предварительно определенные диапазоны единиц Хаунсфилда (HU), общая площадь поперечного сечения (см2) ткани скелетных мышц (от 29 до 150 HU), висцеральной жировой ткани (VAT; от -150 до 50 HU), подкожной жировой ткани (SAT; от 190 до 50 HU). 30 HU) и межмышечную жировую ткань (IMAT; от 190 до 30 HU). Кроме того, радиационное ослабление для скелетных мышц будет оцениваться путем расчета среднего значения HU общей площади мышц в указанном диапазоне от -29 до 150 HU (т. е. оно рассчитывается только для мышечной ткани, исключая IMAT). Общая площадь скелетных мышц, НДС и SAT будут скорректированы с учетом роста для расчета мышечного индекса L3, индекса L3-VAT и индекса L3-SAT в см2/м2, обеспечивая хорошие оценки общей скелетной мускулатуры тела, НДС и масса САТ.

Сердечно-легочные нагрузочные тесты (CPET)

Тест CPET включает в себя езду на велотренажере в течение 8-12 минут. Начиная с очень низкого сопротивления на педалях, пациент будет вращать педали со скоростью 60 оборотов в минуту. Через 3 минуты езды на велосипеде сопротивление будет постепенно увеличиваться до тех пор, пока пациент больше не сможет крутить педали с необходимой скоростью. Тест будет подробно объяснен пациенту заранее, а обученный персонал сделает его максимально комфортным. CPET будет остановлен исследователем/врачом досрочно при наличии каких-либо нежелательных явлений. Каждое назначение CPET будет длиться приблизительно один час.

CPET несут небольшой риск (1:10 000) инфаркта миокарда или аритмии, вызванных физической нагрузкой. Пациенты находятся под постоянным наблюдением с помощью электрокардиографа (ЭКГ) в 12 отведениях во время всех тестов и восстановления. Тест CPET приведет к тому, что пациенту станет немного жарко или, возможно, потно, и следует носить соответствующую одежду. Сердце пациента будет контролироваться с помощью электрокардиограммы. Пациент будет носить мягкую резиновую маску для непрерывного отбора проб выдыхаемого воздуха с помощью онлайн-анализатора выдыхаемого газа. Это может вызвать легкую клаустрофобию. Полная информация о процедуре CPET приведена в приложении 1. Физиологи, имеющие опыт анализа нагрузочных тестов, проанализируют все данные о нагрузочных тестах. Пациенты будут анонимными, а физиолог, выполняющий анализ данных, не будет знать об измерениях саркопении и данных об исходах. Все данные будут храниться, обрабатываться и анализироваться на защищенных компьютерах NHS на зашифрованных и защищенных паролем серверах NHS, используемых исследовательской группой Critical Care.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ МЕТОДОЛОГИЯ

Для всех измерений состава тела с помощью КТ пороговые значения для пола будут определяться по медиане. Основным параметром будет ослабление излучения мышц, так как в нашем предыдущем исследовании было установлено, что этот параметр оказывает наибольшее влияние на послеоперационные осложнения. Данные будут проанализированы с использованием IBM SPSS 23 для Microsoft Windows®. Различия в характеристиках пациентов будут проанализированы с использованием независимого Т-критерия или критерия хи-квадрат Пирсона. Тест хи-квадрат Пирсона будет использоваться для оценки различий в послеоперационных осложнениях или выживаемости; для пациентов с низким и высоким ослаблением излучения мышц и другими измерениями состава тела. Для корреляций будет использоваться коэффициент корреляции Пирсона (rp). Значение p <0,05 считалось значимым.

Анализ мощности

когорта Е.П.Б.

Расчет размеров выборки для этого исследования был определен с использованием наших предыдущих результатов в голландской когорте пациентов с раком поджелудочной железы. В этом исследовании возникновение CEP сравнивали между пациентами с раком HPB и низким излучением мышц по сравнению с высоким ослаблением излучения мышц. Мы обнаружили значительно более высокий уровень CEP в группе с низким уровнем облучения мышц (p = 0,027). Используя эту популяцию (n = 184), мы рассчитали размер эффекта (w), равный 0,331. Используя этот размер эффекта, мы провели анализ мощности для когорты HPB с мощностью 0,80 и α 0,05, считающимся значимым, в результате чего общий размер выборки составил 72 пациента.

Когорта рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Расчет размера выборки для этого исследования был основан на исследовании Yip et al. Мы планируем исследование с одним контролем на каждого экспериментального субъекта, интервалом накопления 9 месяцев и дополнительным наблюдением за общей выживаемостью после интервала накопления 24 месяца. Предыдущие данные показывают, что среднее время выживания при контрольном лечении составляет 25,6 месяца. Если истинное среднее время выживания при контрольном и экспериментальном лечении составляет 25,6 и 55 месяцев соответственно, нам потребуется изучить 138 пациентов, чтобы иметь возможность отвергнуть нулевую гипотезу о том, что экспериментальная и контрольная кривые выживания равны с вероятностью (мощностью) 0,800. . Вероятность ошибки первого рода, связанная с этой проверкой этой нулевой гипотезы, составляет 0,05.

Когорта рака нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Расчет размера выборки для этого исследования был основан на исследовании Lieffers et al. Предыдущие данные указывают на частоту послеоперационных осложнений 24% в группе саркопении по сравнению с частотой осложнений 13% в группе без саркопении (ОШ 0,460). Нам потребуется изучить 404 пациента с вероятностью (мощностью) 0,800. Вероятность ошибки первого рода, связанная с этой проверкой этой нулевой гипотезы, составляет 0,05.