Evaluaciones de sarcopenia y fisiología en pacientes con cáncer

Descripción general y antecedentes del estudio

Nuestra hipótesis es que una reducción objetivamente medida en la atenuación de la radiación muscular (es decir, Los índices medidos por tomografía computarizada (TC) de atrofia muscular y/o sarcopenia) junto con una aptitud física reducida (medida objetivamente mediante la prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET)) darán como resultado un peor resultado quirúrgico posoperatorio y una supervivencia reducida en pacientes que van directamente a la cirugía o tener terapias contra el cáncer.

Se llevará a cabo un análisis de datos clínicos recopilados prospectivamente de la práctica clínica habitual en una cohorte de pacientes con cáncer gastrointestinal superior e inferior y hepatobiliar (hígado, páncreas y árbol biliar). Estos pacientes pueden someterse a terapias neoadyuvantes (antes de la cirugía) contra el cáncer antes de someterse a la cirugía.

Nuestro objetivo es interrogar medidas objetivas recopiladas prospectivamente de marcadores radiológicos de atrofia muscular y composición corporal, así como marcadores de aptitud física medidos objetivamente en 3 cohortes: pacientes con cáncer gastrointestinal superior e inferior y hepatobiliar (hígado, páncreas y árbol biliar) y explorar si la composición corporal está relacionada con la forma física. Además, la composición corporal y la condición física estarán relacionadas con los resultados postoperatorios y la supervivencia. Estos datos estarán fácilmente disponibles, ya que se recopilan como parte de la atención clínica de rutina en el University Hospital Southampton NHS Foundation Trust. Nuestro hospital realiza un gran número de operaciones importantes de cáncer en estos 3 grupos de pacientes con cáncer. Estos pacientes ya se someten a una estadificación radiológica precisa del cáncer y, a veces, a una nueva estadificación (después de las terapias contra el cáncer) y también a un CPET como parte de su proceso preoperatorio. Como parte de su ruta de recuperación mejorada, que ahora está bien integrada en la atención clínica de rutina, los resultados quirúrgicos posoperatorios, los resultados del cáncer y la supervivencia se recopilan de forma rutinaria.

METODOLOGÍA

Los pacientes se identificarán a partir de bases de datos de recuperación mejorada mantenidas de forma prospectiva. Todos los pacientes se someterán a cirugía en el University Hospital Southampton, donde todos los equipos de cáncer gastrointestinal superior e inferior y hepatobiliar (hígado, páncreas y árbol biliar) mantienen bases de datos de recuperación mejorada bien validadas con datos demográficos específicos del paciente y del cáncer, registros operativos, histopatológicos, específicos del cáncer y postoperatorios. -resultados operativos. Estas bases de datos se mantienen a un alto nivel debido a su uso en auditorías nacionales de cáncer. Todos los pacientes se someterán a una TC de estadificación (como parte de la atención de rutina), que se utilizará para medir los marcadores radiológicos de sarcopenia y la composición corporal en el entorno de investigación. Aquí no se requieren secuencias de escaneo radiológico, contraste o tiempo de escaneo adicionales. Además, todos los pacientes también se someterán a un CPET (también como parte de la atención de rutina), que se utilizará para medir objetivamente los marcadores de aptitud física preoperatoria. El protocolo CPET se define en el Apéndice 1 del protocolo del ensayo. Todas las variables medidas por CT y CPET que se recopilarán se describen en el Apéndice 2 del protocolo del ensayo.

Después de las investigaciones de estadificación, los pacientes pueden someterse a tratamientos oncológicos neoadyuvantes. Las investigaciones radiológicas de reestadificación se realizarán como parte de la atención estándar en las 3 cohortes. Todos los pacientes se someterán a procedimientos quirúrgicos importantes específicos para el cáncer. Después de la cirugía, los datos de observación clínicamente relevantes recopilados de forma rutinaria se utilizarán para definir los resultados posoperatorios. Estos datos se relacionarán con la duración de la estancia hospitalaria, el nivel de cuidados intensivos o de alta dependencia requeridos después de la cirugía, la morbilidad postoperatoria (Encuesta de Morbilidad Postoperatoria - POMS y Clavine-Dindo Score) y la supervivencia. Se puede acceder a la mayor parte de esta información desde bases de datos de recuperación mejorada mantenidas de forma prospectiva; sin embargo, las notas del paciente y los registros electrónicos del paciente son alternativas aceptables. Todos estos datos ya se recopilan como parte de la atención de rutina y no se requerirán recursos adicionales para la recopilación de datos. El Apéndice 2 muestra el conjunto de datos mínimo que se recopilará. Se recogerá la supervivencia a los 2 años de todos los pacientes.

Todos los pacientes recibirán una hoja de información del paciente y se les dará su consentimiento formal para solicitar su permiso para que estos datos se utilicen con fines de investigación.

Las contraindicaciones para CPET basadas en las pautas ACCP/ATS se resumen en el American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003; 167: 211-77.

Consulte también para obtener más información:

http://www.thoracic.org/statements/resources/pfet/cardioexercise.pdf http://www.pcpet.co.uk/Enlaces

HIPÓTESIS

Nuestra hipótesis es que una reducción objetivamente medida de la atenuación de la radiación muscular (es decir, Los índices de miosteatosis medidos por tomografía computarizada (TC) están relacionados con una aptitud física reducida (medida objetivamente mediante la prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET)) y ambos darán como resultado un peor resultado quirúrgico o relacionado con la progresión del cáncer y una supervivencia reducida.

Específicamente, nuestro objetivo es interrogar la relación entre el consumo de oxígeno (Vo2) en el umbral de lactato estimado (LT) y la atenuación de la radiación muscular y los resultados postoperatorios (es decir, complicaciones postoperatorias - cohortes LGI y HPB y supervivencia a 2 años - cohorte UGI) en pacientes sometidos a cirugía +/- terapias neoadyuvantes contra el cáncer.

ANÁLISIS DE DATOS: análisis de tomografía computarizada y transferencia de datos

Las tomografías computarizadas abdominales serán analizadas en formato anónimo por un investigador independiente ciego capacitado en anatomía radiológica y análisis de composición corporal. Estos análisis serán realizados en la Universidad de Maastricht por el profesor Steven Olde Damnik. Se enviará una única imagen de TC totalmente anonimizada (como se describe a continuación) al profesor Olde Damnik utilizando un software cifrado que utiliza hardware cifrado y protegido con contraseña (NHS compró Safe Stick). No se enviarán otros datos a Maastricht. Esta imagen se procesará y los datos relacionados con las siguientes variables se enviarán de vuelta al PI. Todos los demás análisis de datos serán realizados por el PI en University Hospitals Southampton. Todos los datos se almacenarán, procesarán y analizarán en computadoras seguras del NHS en servidores encriptados y protegidos con contraseña del NHS utilizados por el Equipo de Investigación de Cuidados Críticos.

Se seleccionará un solo corte de la tomografía computarizada de cada paciente al nivel de la tercera vértebra lumbar (L3). Se excluirán las tomografías computarizadas con artefactos de radiación grandes o con partes faltantes de tejido muscular en los bordes ventral, dorsal o lateral de la tomografía. Los músculos incluidos en el análisis son los oblicuos internos y externos, el transverso del abdomen, el recto del abdomen, el psoas, el cuadrado lumbar y los músculos erectores de la columna. Las tomografías computarizadas se analizarán utilizando el software sliceOmatic 5.0 (TomoVision, Magog, Canadá) para Microsoft Windows®. Usando rangos predefinidos de unidades Hounsfield (HU), el área transversal total (cm2) del tejido del músculo esquelético (29 a 150 HU), tejido adiposo visceral (VAT; -150 a 50 HU), tejido adiposo subcutáneo (SAT; 190 a 30 UH) y tejido adiposo intermuscular (IMAT; 190 a 30 UH). Además, la atenuación de la radiación para el músculo esquelético se evaluará calculando el valor promedio de HU del área muscular total dentro del rango especificado de -29 a 150 HU (es decir, esto se calcula a partir del tejido muscular solo excluyendo el IMAT). Las áreas totales de músculo esquelético, VAT y SAT se corregirán por la estatura para calcular el índice muscular L3, el índice L3-VAT y el índice L3-SAT en cm2/m2, proporcionando buenas estimaciones del músculo esquelético corporal total, VAT y Masa SAT.

Pruebas de ejercicio cardiopulmonar (CPET)

La prueba CPET consiste en andar en bicicleta estática durante 8 a 12 minutos. Partiendo de una resistencia muy baja en los pedales, el paciente pedaleará a 60 revoluciones por minuto. Después de 3 minutos de ciclismo, la resistencia aumentará gradualmente hasta que el paciente ya no pueda girar los pedales a la velocidad requerida. La prueba se explicará detalladamente al paciente de antemano y el personal capacitado hará que la experiencia sea lo más cómoda posible. El investigador/médico del estudio suspenderá temprano los CPET en presencia de cualquier evento adverso. Cada cita de CPET durará aproximadamente una hora.

Los CPET conllevan un pequeño riesgo (1:10.000) de infarto de miocardio inducido por el ejercicio o arritmia. Los pacientes son monitoreados continuamente usando un electrocardiógrafo (ECG) de 12 derivaciones durante todas las pruebas y la recuperación. La prueba CPET implicará que el paciente se acalore un poco o tal vez sude, y se debe usar ropa adecuada. El corazón del paciente será monitoreado por un electrocardiograma. El paciente usará una máscara de goma suave para muestrear continuamente el aire espirado con un analizador de gases en línea respiración por respiración. Esto puede causar cierta claustrofobia leve. El detalle completo del procedimiento CPET se proporciona en el apéndice 1. Los fisiólogos con experiencia en el análisis de las pruebas de ejercicio analizarán todos los datos del ejercicio. Los pacientes serán anónimos y el fisiólogo que realice el análisis de datos no conocerá las mediciones de sarcopenia ni los datos de resultado. Todos los datos se almacenarán, procesarán y analizarán en computadoras seguras del NHS en servidores encriptados y protegidos con contraseña del NHS utilizados por el Equipo de Investigación de Cuidados Críticos.

METODOLOGIA ESTADISTICA

Para todas las mediciones de composición corporal por TC, los límites específicos del sexo se determinarán en la mediana. El parámetro principal será la atenuación de la radiación muscular, ya que se encontró que este parámetro tiene el mayor efecto sobre las complicaciones postoperatorias en nuestro estudio anterior. Los datos se analizarán utilizando IBM SPSS 23 para Microsoft Windows®. Las diferencias en las características de los pacientes se analizarán mediante la prueba T independiente o la prueba chi-cuadrado de Pearson. Se utilizará la prueba de chi-cuadrado de Pearson para evaluar la diferencia en las complicaciones postoperatorias o la supervivencia; para pacientes con atenuación de radiación muscular baja versus alta y otras mediciones de composición corporal. Para las correlaciones se utilizará el coeficiente de correlación de Pearson (rp). Se consideró significativo un valor de p <0,05.

Análisis de potencia

cohorte HPB

El cálculo de los tamaños de muestra para este estudio se determinó utilizando nuestros resultados anteriores en una cohorte de pacientes holandeses con cáncer de páncreas. En este estudio, se comparó la aparición del CEP entre pacientes con cáncer HPB y una radiación muscular baja frente a una atenuación de la radiación muscular alta. Encontramos una ocurrencia significativamente mayor de CEP en el grupo de baja radiación muscular (p = 0.027). Con esta población (n=184) calculamos un tamaño del efecto (w) de 0,331. Utilizando este tamaño del efecto, realizamos un análisis de poder para la cohorte HPB con un poder de 0,80 y un α de 0,05 considerado significativo, lo que dio como resultado un tamaño de muestra total de 72 pacientes.

Cohorte de cáncer gastrointestinal superior

El cálculo del tamaño de la muestra para este estudio se basó en un estudio de Yip et al. Estamos planificando un estudio con un control por sujeto experimental, un intervalo de acumulación de 9 meses y un seguimiento de supervivencia general adicional después del intervalo de acumulación de 24 meses. Los datos previos indican que el tiempo medio de supervivencia en el tratamiento de control es de 25,6 meses. Si la verdadera mediana de los tiempos de supervivencia en los tratamientos de control y experimental es de 25,6 y 55 meses, respectivamente, necesitaremos estudiar 138 pacientes para poder rechazar la hipótesis nula de que las curvas de supervivencia experimental y de control son iguales con una probabilidad (potencia) de 0,800 . La probabilidad de error Tipo I asociada con esta prueba de esta hipótesis nula es 0.05.

Cohorte de cáncer gastrointestinal inferior

El cálculo del tamaño de la muestra para este estudio se basó en un estudio de Lieffers et al. Los datos anteriores indican una tasa de complicaciones posoperatorias del 24 % en el grupo con sarcopenia frente a una tasa de complicaciones del 13 % en el grupo sin sarcopenia (OR 0,460). Necesitaremos estudiar 404 pacientes con probabilidad (potencia) 0.800. La probabilidad de error Tipo I asociada con esta prueba de esta hipótesis nula es 0.05.