Sarcopenia e avaliações fisiológicas em pacientes com câncer

Visão geral e antecedentes do estudo

Nossa hipótese é que uma redução objetivamente medida na atenuação da radiação muscular (ou seja, Índices medidos por tomografia computadorizada (TC) de perda de massa muscular e/ou sarcopenia) juntamente com aptidão física reduzida (medida objetivamente usando Teste de Exercício Cardiopulmonar (CPET)) resultará em pior resultado cirúrgico pós-operatório e sobrevida reduzida em pacientes que vão direto para a cirurgia ou tendo terapias contra o câncer.

Será realizada uma análise dos dados clínicos coletados prospectivamente da prática clínica de rotina em uma coorte de pacientes com câncer gastrointestinal superior e inferior e hepatobiliar (fígado, pâncreas e árvore biliar). Esses pacientes podem ser submetidos a terapias de câncer neoadjuvantes (antes da cirurgia) antes de serem submetidos à cirurgia.

Nosso objetivo é interrogar medidas objetivas coletadas prospectivamente de marcadores radiológicos de perda de massa muscular e composição corporal, bem como marcadores de aptidão física medidos objetivamente em 3 coortes: pacientes com câncer gastrointestinal superior e inferior e hepatobiliar (fígado, pâncreas e árvore biliar) e explorar se a composição corporal está relacionada com a aptidão física. Além disso, a composição corporal e a aptidão física estarão relacionadas aos resultados pós-operatórios e à sobrevida. Esses dados estarão prontamente disponíveis, pois são coletados como parte do atendimento clínico de rotina no University Hospital Southampton NHS Foundation Trust. Nosso hospital realiza um grande número de grandes operações de câncer nesses 3 grupos de pacientes com câncer. Esses pacientes já passam por estadiamento radiológico preciso do câncer e, às vezes, reestadiamento (após terapias contra o câncer) e também um TCPE como parte de seu caminho pré-operatório. Como parte de seu caminho de recuperação aprimorado, que agora está bem incorporado aos cuidados clínicos de rotina, os resultados cirúrgicos pós-operatórios, os resultados do câncer e a sobrevivência são coletados rotineiramente.

METODOLOGIA

Os pacientes serão identificados a partir de bancos de dados de recuperação aprimorados mantidos prospectivamente. Todos os pacientes serão submetidos a cirurgia no University Hospital Southampton, onde todas as equipes de câncer gastrointestinal superior e inferior e hepatobiliar (fígado, pâncreas e árvore biliar) mantêm bancos de dados de recuperação aprimorados bem validados com dados demográficos específicos do paciente e do câncer, registros operatórios, histopatológicos, específicos do câncer e pós -resultados operatórios. Esses bancos de dados são mantidos em alto nível devido ao seu uso em auditorias nacionais de câncer. Todos os pacientes serão submetidos a uma TC de estadiamento (como parte dos cuidados de rotina), que será usada para medir marcadores radiológicos de sarcopenia e composição corporal no cenário da pesquisa. Nenhuma sequência adicional de varredura radiológica, contraste ou tempo de varredura é necessária aqui. Além disso, todos os pacientes também serão submetidos a um TCPE (também como parte dos cuidados de rotina), que será usado para medir objetivamente os marcadores de aptidão física pré-operatória. O protocolo TCPE é definido no Apêndice 1 do protocolo do estudo. Todas as variáveis ​​medidas por CT e TCPE que serão coletadas estão descritas no Apêndice 2 do protocolo do estudo.

Após as investigações de estadiamento, os pacientes podem ser submetidos a tratamentos de câncer neoadjuvantes. As investigações radiológicas de reestadiamento serão realizadas como parte do tratamento padrão em todas as 3 coortes. Todos os pacientes serão submetidos a procedimentos cirúrgicos específicos de câncer. Após a cirurgia, dados observacionais clinicamente relevantes coletados rotineiramente serão usados ​​para definir os resultados pós-operatórios. Esses dados estarão relacionados ao tempo de permanência no hospital, o nível de cuidados intensivos ou de alta dependência necessários após a cirurgia, morbidade pós-operatória (Postoperative Morbidity Survey - POMS e Clavine-Dindo Score) e sobrevivência. A maioria dessas informações pode ser acessada a partir de bancos de dados de recuperação aprimorados mantidos prospectivamente; no entanto, as anotações do paciente e os registros eletrônicos do paciente são alternativas aceitáveis. Todos esses dados já são coletados como parte dos cuidados de rotina e não serão necessários recursos adicionais para coleta de dados. O Apêndice 2 mostra o conjunto mínimo de dados que será coletado. A sobrevida em 2 anos será coletada para todos os pacientes.

Todos os pacientes receberão uma folha de informações do paciente e consentiram formalmente em pedir permissão para que esses dados sejam usados ​​para fins de pesquisa.

As contra-indicações ao TCPE baseadas nas Diretrizes ACCP/ATS estão resumidas no American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003; 167: 211-77.

Consulte também para mais informações:

http://www.thoracic.org/statements/resources/pfet/cardioexercise.pdf http://www.pcpet.co.uk/Links

HIPÓTESE

Nossa hipótese é que uma redução objetivamente medida da atenuação da radiação muscular (ou seja, Índices medidos por tomografia computadorizada (TC) de miosteatose) está relacionada à redução da aptidão física (medida objetivamente usando o teste de exercício cardiopulmonar (CPET)) e ambas resultarão em pior resultado relacionado à cirurgia ou à progressão do câncer e sobrevida reduzida.

Especificamente, pretendemos interrogar a relação entre o consumo de oxigênio (Vo2) no limiar estimado de lactato (LT) e a atenuação da radiação muscular e os resultados pós-operatórios (ou seja, complicações pós-operatórias - coortes LGI e HPB e sobrevida de 2 anos - coorte UGI) em pacientes submetidos a cirurgia +/- terapias neoadjuvantes do câncer.

ANÁLISES DE DADOS - análise de tomografia computadorizada e transferência de dados

As tomografias computadorizadas abdominais serão analisadas em formato anônimo por um pesquisador independente cego treinado em anatomia radiológica e análise de composição corporal. Essas análises serão feitas na Universidade de Maastricht pelo Prof. Steven Olde Damnik. Uma única imagem de TC totalmente anônima (conforme descrito abaixo) será enviada ao Prof. Olde Damnik usando software criptografado usando hardware criptografado e protegido por senha (o NHS comprou o Safe Stick). Nenhum outro dado será enviado para Maastricht. Esta imagem será processada e os dados relativos às variáveis ​​abaixo serão enviados de volta ao PI. Todas as outras análises de dados serão feitas pelo PI nos Hospitais Universitários de Southampton. Todos os dados serão armazenados, processados ​​e analisados ​​em computadores seguros do NHS em servidores criptografados do NHS e protegidos por senha usados ​​pela Equipe de Pesquisa em Cuidados Críticos.

Uma única fatia da tomografia computadorizada de cada paciente será selecionada no nível da terceira vértebra lombar (L3). Tomografias computadorizadas com grandes artefatos de radiação ou com partes ausentes de tecido muscular nas bordas ventral, dorsal ou lateral da varredura serão excluídas. Os músculos incluídos na análise são os oblíquos interno e externo, transverso abdominal, reto abdominal, psoas, quadrado lombar e músculos eretores da espinha. As tomografias serão analisadas usando o software sliceOmatic 5.0 (TomoVision, Magog, Canadá) para Microsoft Windows®. Usando faixas predefinidas de unidade Hounsfield (HU), a área transversal total (cm2) do tecido muscular esquelético (29 a 150 HU), tecido adiposo visceral (VAT; -150 a 50 HU), tecido adiposo subcutâneo (SAT; 190 a 30 HU) e tecido adiposo intermuscular (IMAT; 190 a 30 HU). Além disso, a atenuação da radiação para o músculo esquelético será avaliada calculando o valor médio de HU da área muscular total dentro do intervalo especificado de -29 a 150 HU (ou seja, calculado a partir do tecido muscular, excluindo apenas o IMAT). As áreas totais do músculo esquelético, VAT e SAT serão corrigidas para estatura para calcular o índice de músculo L3, índice L3-VAT e índice L3-SAT em cm2/m2, fornecendo boas estimativas do músculo esquelético total do corpo, VAT e SAT massa.

Testes Cardiopulmonares de Exercício (CPET)

O teste CPET envolve pedalar em uma bicicleta ergométrica por 8 a 12 minutos. Começando com uma resistência muito baixa nos pedais, o paciente pedalará a 60 rotações por minuto. Após 3 minutos de ciclismo, a resistência aumentará gradualmente até que o paciente não consiga mais girar os pedais na velocidade necessária. O teste será totalmente explicado ao paciente com antecedência e uma equipe treinada tornará a experiência o mais confortável possível. Os TCPEs serão interrompidos antecipadamente pelo pesquisador/médico do estudo na presença de quaisquer eventos adversos. Cada consulta de CPET durará aproximadamente uma hora.

TCPs carregam um pequeno risco (1:10.000) de infarto do miocárdio induzido por exercício ou disritmia. Os pacientes são monitorados continuamente usando um eletrocardiógrafo (ECG) de 12 derivações durante todos os testes e recuperação. O teste TCPE fará com que o paciente fique ligeiramente quente ou talvez suado, e roupas apropriadas devem ser usadas. O coração do paciente será monitorado por um eletrocardiograma. O paciente usará uma máscara de borracha macia para amostrar continuamente o ar expirado com uma respiração on-line pelo analisador de gás respiratório. Isso pode causar alguma claustrofobia leve. Detalhes completos do procedimento TCPE são fornecidos no apêndice 1. Fisiologistas com experiência em análise de testes de exercício analisarão todos os dados do exercício. Os pacientes serão anonimizados e o fisiologista que realizar a análise de dados não terá acesso às medições de sarcopenia e aos dados do resultado. Todos os dados serão armazenados, processados ​​e analisados ​​em computadores seguros do NHS em servidores criptografados do NHS e protegidos por senha usados ​​pela Equipe de Pesquisa em Cuidados Críticos.

METODOLOGIA ESTATÍSTICA

Para todas as medições de composição corporal de TC, os limites específicos de sexo serão determinados na mediana. O principal parâmetro será a atenuação da radiação muscular, já que esse parâmetro foi o que teve maior efeito nas complicações pós-operatórias em nosso estudo anterior. Os dados serão analisados ​​usando IBM SPSS 23 para Microsoft Windows®. As diferenças nas características dos pacientes serão analisadas usando o teste T independente ou o teste qui-quadrado de Pearson. O teste qui-quadrado de Pearson será utilizado para avaliar a diferença nas complicações pós-operatórias ou sobrevida; para pacientes com atenuação de radiação muscular baixa vs. alta e outras medidas de composição corporal. Para correlações, será utilizado o coeficiente de correlação de Pearson (rp). Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

análise de energia

Coorte HPB

O cálculo do tamanho da amostra para este estudo foi determinado usando nossos resultados anteriores em uma coorte holandesa de pacientes com câncer pancreático. Neste estudo, a ocorrência do CEP foi comparada entre pacientes com câncer HPB e uma baixa radiação muscular versus alta atenuação da radiação muscular. Encontramos uma ocorrência de CEP significativamente maior no grupo de baixa radiação muscular (p=0,027). Usando esta população (n=184) calculamos um tamanho de efeito (w) de 0,331. Usando esse tamanho de efeito, realizamos uma análise de poder para a coorte HPB com um poder de 0,80 e um α de 0,05 considerado significativo, o que resultou em um tamanho amostral total de 72 pacientes.

Coorte de câncer gastrointestinal superior

O cálculo do tamanho da amostra para este estudo foi baseado no estudo de Yip et al. Estamos planejando um estudo com um controle por sujeito experimental, um intervalo de acumulação de 9 meses e acompanhamento de sobrevida global adicional após o intervalo de acumulação de 24 meses. Dados anteriores indicam que o tempo médio de sobrevivência no tratamento de controle é de 25,6 meses. Se os tempos médios de sobrevida verdadeiros nos tratamentos controle e experimental forem 25,6 e 55 meses, respectivamente, precisaremos estudar 138 pacientes para poder rejeitar a hipótese nula de que as curvas de sobrevida experimental e controle são iguais com probabilidade (potência) 0,800 . A probabilidade de erro Tipo I associada a este teste desta hipótese nula é de 0,05.

Coorte de câncer gastrointestinal inferior

O cálculo do tamanho da amostra para este estudo foi baseado no estudo de Lieffers et al. Dados anteriores indicam uma taxa de complicação pós-operatória de 24% no grupo com sarcopenia, em oposição a uma taxa de complicação de 13% no grupo sem sarcopenia (OR 0,460). Precisaremos estudar 404 pacientes com probabilidade (potência) 0,800. A probabilidade de erro Tipo I associada a este teste desta hipótese nula é de 0,05.