Sarkopenia ja fysiologiset arvioinnit syöpäpotilailla

Opintojen yleiskatsaus ja tausta

Oletamme, että objektiivisesti mitattu lihassäteilyn heikkeneminen (ts. Tietokonetomografialla (CT) mitatut lihasten häviämisen ja/tai sarkopenian indeksit yhdistettynä heikentyneeseen fyysiseen kuntoon (mitataan objektiivisesti kardiopulmonaalisella rasitustestillä (CPET)) johtavat huonompaan leikkauksen jälkeiseen lopputulokseen ja heikentyneeseen eloonjäämiseen potilailla, jotka menevät suoraan leikkaukseen tai joilla on syöpähoitoja.

Rutiininomaisesta kliinisestä käytännöstä prospektiivisesti kerätyt kliiniset tiedot analysoidaan ylemmän ja alemman maha-suolikanavan ja hepatobiliaarisen (maksa-, haima- ja sappipuun) syöpäpotilaiden ryhmässä. Nämä potilaat voivat saada neoadjuvanttia (ennen leikkausta) syöpähoitoa ennen leikkausta.

Pyrimme tiedustelemaan prospektiivisesti kerättyjä objektiivisesti mitattuja mittareita radiologisista lihaksen tuhlaantumisesta ja kehon koostumuksesta sekä objektiivisesti mitattuja fyysisen kunnon markkereita kolmessa kohortissa: ylemmän ja alemman maha-suolikanavan ja hepatobiliaarisen (maksa-, haima- ja sappipuu) syöpäpotilaat ja tutkia. jos kehon koostumus liittyy fyysiseen kuntoon. Lisäksi kehon koostumus ja fyysinen kunto liittyvät leikkauksen jälkeisiin tuloksiin ja eloonjäämiseen. Nämä tiedot ovat helposti saatavilla, koska ne kerätään osana rutiinihoitoa University Hospital Southampton NHS Foundation Trustissa. Sairaalassamme tehdään suuri määrä suuria syöpäleikkauksia näissä kolmessa syöpäpotilasryhmässä. Näille potilaille tehdään jo tarkka radiologinen syöpävaiheen määrittäminen ja joskus uusintavaihe (syöpähoitojen jälkeen) ja myös CPET osana leikkausta edeltävää reittiään. Osana parannettua toipumispolkua, joka on nyt hyvin sisällytetty rutiininomaiseen kliiniseen hoitoon, leikkauksen jälkeiset leikkaukset, syöpätulokset ja eloonjääminen kerätään rutiininomaisesti.

METODOLOGIA

Potilaat tunnistetaan jatkossa ylläpidettävistä parannetuista toipumistietokannoista. Kaikille potilaille tehdään leikkaus Southamptonin yliopistollisessa sairaalassa, jossa kaikki ylemmän ja alemman maha-suolikanavan ja hepatobiliaarisen (maksa-, haima- ja sappipuu) syöpäryhmät ylläpitävät hyvin validoituja parannettuja toipumistietokantoja potilas- ja syöpäkohtaisista demografisista tiedoista, leikkausrekistereistä, histopatologisista, syöpäspesifisistä ja jälkeisistä tiedoista. -operatiiviset tulokset. Näitä tietokantoja ylläpidetään korkealla tasolla, koska niitä käytetään kansallisissa syöpäauditoinneissa. Kaikille potilaille tehdään staging CT (osana rutiinihoitoa), jota käytetään sarkopenian ja kehon koostumuksen radiologisten merkkien mittaamiseen tutkimusympäristössä. Tässä ei tarvita ylimääräisiä radiologisia skannaussekvenssejä, kontrastia tai skanneriaikaa. Lisäksi kaikille potilaille tehdään myös CPET (myös osana rutiinihoitoa), jonka avulla mitataan objektiivisesti leikkauksia edeltävän fyysisen kunnon markkereita. CPET-protokolla on määritelty kokeiluprotokollan liitteessä 1. Kaikki CT:llä ja CPET:llä mitatut muuttujat, jotka kerätään, on kuvattu tutkimusprotokollan liitteessä 2.

Vaihetutkimusten jälkeen potilaat voivat joutua neoadjuvanttisyövän hoitoon. Uudelleenvaiheen radiologiset tutkimukset suoritetaan osana normaalia hoitoa kaikissa kolmessa kohortissa. Kaikille potilaille tehdään suuret syöpäspesifiset kirurgiset toimenpiteet. Leikkauksen jälkeen rutiininomaisesti kerättyjä kliinisesti merkityksellisiä havaintotietoja käytetään leikkauksen jälkeisten tulosten määrittämiseen. Nämä tiedot liittyvät sairaalahoidon kestoon, leikkauksen jälkeen tarvittavaan intensiiviseen tai suuren riippuvuuden hoitoon, leikkauksen jälkeiseen sairastavuuteen (Postoperative Morbidity Survey - POMS ja Clavine-Dindo Score) ja eloonjäämiseen. Suurin osa näistä tiedoista voidaan käyttää jatkossa ylläpidetyistä parannetuista palautustietokannoista; Potilasmuistiinpanot ja sähköiset potilastiedot ovat kuitenkin hyväksyttäviä vaihtoehtoja. Kaikki nämä tiedot kerätään jo osana rutiinihoitoa, eikä tiedon keräämiseen tarvita lisäresursseja. Liite 2 näyttää vähimmäistietojoukon, joka kerätään. Kaikilta potilailta kerätään selviytymisaika 2 vuoden kohdalla.

Kaikille potilaille annetaan potilastietolomake ja he saavat virallisen suostumuksensa pyytää heiltä lupa näiden tietojen käyttämiseen tutkimustarkoituksiin.

ACCP/ATS-ohjeisiin perustuvat CPET-vasta-aiheet on esitetty julkaisussa American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003; 167: 211-77.

Katso myös lisätietoja:

http://www.thoracic.org/statements/resources/pfet/cardioexercise.pdf http://www.pcpet.co.uk/Links

HYPOTEESI

Oletamme, että objektiivisesti mitattu lihassäteilyn heikkeneminen (ts. Tietokonetomografialla (CT) mitatut myosteatoosiindeksit liittyvät heikentyneeseen fyysiseen kuntoon (mitataan objektiivisesti Cardiopulmonary Exercise Testing (CPET) -testillä) ja molemmat johtavat huonompaan operatiiviseen tai syövän etenemiseen liittyvään lopputulokseen ja alentuneeseen eloonjäämiseen.

Tarkoituksenamme on erityisesti tutkia hapenoton (Vo2) suhdetta arvioidulla laktaattikynnyksellä (LT) ja lihassäteilyn heikkenemistä sekä leikkauksen jälkeisiä tuloksia (ts. leikkauksen jälkeiset komplikaatiot - LGI- ja HPB-kohortit ja 2 vuoden eloonjäämisaika - UGI-kohortti) potilailla, joille tehdään leikkaus +/- neoadjuvanttisyöpähoito.

TIETOJEN ANALYYSI - CT-skannausanalyysi ja tiedonsiirto

Vatsan CT-skannaukset analysoi anonymisoidussa muodossa yksi sokeutunut riippumaton tutkija, joka on koulutettu radiologiseen anatomiaan ja kehon koostumusanalyysiin. Professori Steven Olde Damnik tekee nämä analyysit Maastrichtin yliopistossa. Yksi täysin anonymisoitu CT-kuva (kuten alla on kuvattu) lähetetään Prof Olde Damnikille käyttämällä salattua ohjelmistoa, joka käyttää salattua ja salasanalla suojattua laitteistoa (NHS:n ostama Safe Stick). Muita tietoja ei lähetetä Maastrichtiin. Tämä kuva käsitellään ja alla oleviin muuttujiin liittyvät tiedot lähetetään takaisin PI:lle. Kaikki muut data-analyysit tekee Southamptonin yliopistosairaaloiden PI. Kaikki tiedot tallennetaan, käsitellään ja analysoidaan turvallisilla NHS-tietokoneilla NHS:n salatuilla ja salasanalla suojatuilla palvelimilla, joita Critical Care Research Team käyttää.

Jokaisen potilaan CT-skannauksesta valitaan yksi siivu kolmannen lannenikaman (L3) tasolta. CT-skannaukset, joissa on suuria säteilyartefakteja tai puuttuvia lihaskudoksen osia kuvan vatsa-, selkä- tai molemmista sivureunoista, suljetaan pois. Analyysissä mukana olevat lihakset ovat sisäiset ja ulkoiset vinot, poikittaislihakset, vatsasuorat lihakset, nivellihakset, quadratus lumborum ja erector spinae lihakset. CT-skannaukset analysoidaan sliceOmatic 5.0 (TomoVision, Magog, Kanada) -ohjelmistolla Microsoft Windows® -käyttöjärjestelmälle. Ennalta määritettyjä Hounsfieldin yksikköalueita (HU) käyttämällä luurankolihaskudoksen (29 - 150 HU), viskeraalisen rasvakudoksen (alv; -150 - 50 HU), ihonalaisen rasvakudoksen (SAT; 190 - 190) kokonaispoikkileikkausala (cm2) 30 HU) ja lihasten välinen rasvakudos (IMAT; 190-30 HU) määritetään. Lisäksi luurankolihasten säteilyn vaimennus arvioidaan laskemalla koko lihasalueen keskimääräinen HU-arvo määritellyllä alueella -29 - 150 HU (eli tämä lasketaan vain lihaskudoksesta ilman IMAT:ia). Luustolihasten kokonaispinta-alat, VAT ja SAT korjataan pituuden suhteen L3-lihasindeksin, L3-VAT-indeksin ja L3-SAT-indeksin laskemiseksi cm2/m2, mikä antaa hyvät arviot koko kehon luurankolihaksesta, ALV:stä ja SAT-messu.

Kardiopulmonaaliset rasitustestit (CPET)

CPET-testi sisältää pyöräilyn kuntopyörällä 8-12 minuuttia. Alkaen erittäin alhaisella polkimien vastuksella potilas polkee 60 kierrosta minuutissa. Kolmen minuutin pyöräilyn jälkeen vastus kasvaa vähitellen, kunnes potilas ei enää pysty kääntämään polkimia vaaditulla nopeudella. Testi selitetään potilaalle perusteellisesti etukäteen ja koulutettu henkilökunta tekee kokemuksesta mahdollisimman mukavan. Tutkimuksen tutkija/lääkäri keskeyttää CPET:t varhaisessa vaiheessa, jos havaitaan haittatapahtumia. Jokainen CPET-käynti kestää noin tunnin.

CPET:t sisältävät pienen riskin (1:10 000) rasituksen aiheuttaman sydäninfarktin tai rytmihäiriön. Potilaita seurataan jatkuvasti 12-kytkentäisellä elektrokardiografilla (EKG) kaikkien testien ja toipumisen aikana. CPET-testi johtaa siihen, että potilas kuumenee hieman tai hikoilee, ja asianmukaisia ​​vaatteita tulee käyttää. Potilaan sydäntä seurataan elektrokardiogrammilla. Potilas käyttää pehmeää kuminaamaria voidakseen jatkuvasti ottaa näytteitä uloshengitysilmasta online-hengityksellä hengityskaasuanalysaattorilla. Tämä voi aiheuttaa lievää klaustrofobiaa. Täydelliset tiedot CPET-menettelystä on esitetty liitteessä 1. Fysiologit, joilla on kokemusta rasitustestien analysoinnista, analysoivat kaikki harjoitustiedot. Potilaat anonymisoidaan ja data-analyysin suorittava fysiologi sokennetaan sarkopeniamittauksille ja tulostiedoille. Kaikki tiedot tallennetaan, käsitellään ja analysoidaan turvallisilla NHS-tietokoneilla NHS:n salatuilla ja salasanalla suojatuilla palvelimilla, joita Critical Care Research Team käyttää.

TILASTOINEN MENETELMÄ

Kaikissa TT-kehonkoostumusmittauksissa sukupuolikohtaiset raja-arvot määritetään mediaanilla. Pääparametri on lihasten säteilyn vaimennus, koska tällä parametrilla havaittiin olevan eniten vaikutusta postoperatiivisiin komplikaatioihin aiemmassa tutkimuksessamme. Tiedot analysoidaan käyttämällä IBM SPSS 23 for Microsoft Windows® -ohjelmaa. Potilaan ominaisuuksien erot analysoidaan käyttämällä riippumatonta T-testiä tai Pearsonin khin neliötestiä. Pearsonin khin neliö-testiä käytetään arvioimaan eroa leikkauksen jälkeisissä komplikaatioissa tai eloonjäämisessä; potilaille, joilla on alhainen tai korkea lihassäteilyn vaimennus ja muut kehonkoostumusmittaukset. Korrelaatioissa käytetään Pearsonin korrelaatiokerrointa (rp). P-arvoa <0,05 pidettiin merkitsevänä.

Tehoanalyysi

HPB-kohortti

Tämän tutkimuksen otoskoon laskelmat määritettiin käyttämällä aikaisempia tuloksiamme hollantilaisesta haimasyöpäpotilasryhmästä. Tässä tutkimuksessa verrattiin CEP:n esiintymistä HPB-syöpää sairastavien potilaiden välillä, joilla oli alhainen lihassäteilytys verrattuna korkeaan lihassäteilyn heikkenemiseen. Löysimme merkitsevästi korkeamman CEP:n esiintymisen matalan lihassäteilyn ryhmässä (p=0,027). Käyttämällä tätä populaatiota (n = 184) laskemme vaikutuskoon (w) 0,331. Käyttämällä tätä vaikutuskokoa suoritimme tehoanalyysin HPB-kohortille, jonka teho oli 0,80 ja α 0,05, jota pidettiin merkittävänä, mikä johti 72 potilaan kokonaisotoskoon.

Ylemmän maha-suolikanavan syövän kohortti

Tämän tutkimuksen otoskoon laskenta perustui Yipin et al. Suunnittelemme tutkimusta, jossa on yksi kontrolli koehenkilöä kohden, 9 kuukauden kertymäväli ja ylimääräinen kokonaiseloonjäämisseuranta 24 kuukauden kertymäjakson jälkeen. Aiemmat tiedot osoittavat, että eloonjäämisajan mediaani kontrollihoidolla on 25,6 kuukautta. Jos todelliset keskimääräiset eloonjäämisajat kontrollihoidossa ja kokeellisessa hoidossa ovat 25,6 ja 55 kuukautta, meidän on tutkittava 138 potilasta voidaksemme hylätä nollahypoteesin, jonka mukaan kokeellinen ja kontrollin eloonjäämiskäyrä ovat yhtä suuret todennäköisyydellä (teho) 0,800 . Tämän nollahypoteesin testiin liittyvä tyypin I virhetodennäköisyys on 0,05.

Alemman maha-suolikanavan syövän kohortti

Tämän tutkimuksen otoskoon laskenta perustui Lieffersin et al. Aiemmat tiedot osoittavat, että leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintyvyys sarkopeniaryhmässä oli 24 %, kun taas ei-sarkopeniaryhmässä 13 % (OR 0,460). Meidän on tutkittava 404 potilasta todennäköisyydellä (teho) 0,800. Tämän nollahypoteesin testiin liittyvä tyypin I virhetodennäköisyys on 0,05.