Vztah mezi koncentrací kolchicinu v krvi a reakcí na léčbu kolchicinem u záchvatů dny (COMpARE)

Vzplanutí dny je řízeno produkcí interleukinu (IL)-1β a lze jej léčit kolchicinem, NSAID, kortikoidy nebo blokátory IL-1β (PMID 27457514).

Kolchicin je alkaloidní sloučenina, která narušuje cytoskeletální funkce inhibicí polymerizace mikrotubulů a následně interferuje s intracelulárním sestavením inflammasomového komplexu NLRP3, který zprostředkovává aktivaci IL-1β (PMID 16407889).

Účinnost léčby kolchicinem při vzplanutí dny se pohybuje mezi 37,5 a 64 % (PMID 3314832; 20131255). Předchozí studie naznačuje, že účinnost kolchicinu závisí na jeho maximální koncentraci v krvi (Cmax) (PMID 20131255). Tuto hypotézu je však potřeba potvrdit.

Hypotéza této studie spočívá v tom, že Cmax kolchicinu se mění s individuální farmakokinetikou kolchicinu a že tato individuální variace může vysvětlit variační odpověď na léčbu kolchicinem.

Absorpce perorálně podávaného kolchicinu se pohybuje mezi 24 a 88 % s průměrem 45 %. Po perorálním podání 1,8 mg kolchicinu během 1 hodiny zdravým mladým dospělým nalačno je tedy Cmax kolchicinu (průměr 6,2 ng/ml) dosaženo v mediánu 1,8 hodiny (rozmezí 1,0-2,5). (PMID 20131255).

Kolchicin je demethylován na dva metabolity, 2-O-demethylkolchicin a 3-O-demethylkolchicin (2- a 3-DMC). Studie in vitro ukázaly, že jaterní cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) se účastní metabolismu kolchicinu na 2- a 3-DMC. Kolchicin je také substrátem transportéru jaterního a střevního P-glykoproteinu (P-gp).

Kolchicin se vylučuje močí a stolicí. 40-65 % perorálně podaného kolchicinu se vyloučí v nezměněné podobě v moči. Enterohepatální recirkulace a biliární exkrece tvoří přibližně 50 % eliminace kolchicinu. Průměrný poločas eliminace je 20 až 40 hodin.

Koncentrace kolchicinu v krvi tedy závisí na funkcích ledvin a jater, střevní absorpci a sekreci, přítomnosti lékových interakcí a individuálních charakteristikách aktivit CYP3A4 a P-gp (PMID 21480191).

Jednotlivé aktivity CYP3A4 a P-gp lze hodnotit pomocí specifické sondy a/nebo substrátu těchto proteinů v tzv. fenotypizačním testu. S použitím mikrodávky midazolamu a fexofenadinu lze tedy stanovit aktivitu CYP3A4 a P-gp a následně charakterizovat individuální farmakokinetický profil kolchicinu (PMID 24722393).

Aktivita CYP3A4 je dána poměrem hydroxy-midazolam/midazolam stanoveným 2 hodiny po perorálním podání 1 mg midazolamu (PMID 24722393).

Aktivita P-gp je dána plochou pod křivkou (AUC) krátké kinetiky, která měří koncentrace fexofenadinu 2, 3 a 6 hodin po jeho perorálním podání 120 mg (PMID 24722393).

Tyto aktivity CYP3A4 a P-gp budou korelovat s koncentracemi kolchicinu v krvi stanovenými v různých časových bodech po perorálním podání 1,5 mg během 1 hodiny nalačno.

Fenotypizace CYP3A4 a P-gp bude navržena všem pacientům s dnou, kteří prodělali vzplanutí dny a kteří splnili kritéria pro zařazení a vyloučení.

Účastníci budou mít 3 návštěvy:

• V0: inkluzní návštěva pacientů, kteří měli neléčené vzplanutí dny. Bude odebrán podepsaný souhlas se studií a provede se analýza krve. Bude proveden odběr krve a biobanka séra s použitím krve odebrané pro léčbu dny. Kolchicin bude zahájen dávkou 1,5 mg během 1 hodiny (1 mg + 0,5 mg)
• V1: účinnost léčby bude hodnocena 48 hodin po V0 pomocí měření bolesti na vizuální analogové škále (VAS) (0-100). Pacienti, u kterých dojde ke zlepšení VAS o více než 50 % výchozí hodnoty VAS, budou považováni za osoby reagující na kolchicin. Oproti tomu zlepšení o méně než 50 % výchozí hodnoty VAS bude považováno za nereagující. Léčba vzplanutí dny bude přizpůsobena reakci pacienta. Léčba kolchicinem bude ukončena po odeznění dnavého záchvatu
• V2: tato návštěva bude jmenována 1 měsíc po V1 (dostatečně po vyřešení dnavého vzplanutí). Během této návštěvy bude provedena fenotypizace CYP3A4 a P-gp. Pacienti budou dostávat kolchicin (1,5 mg během 1 hodiny) a midazolam (1 mg) a fexofenadin (120 mg) perorálně. Kinetika krevních vzorků bude odebrána v celkem 8 časových bodech od TO před podáním léčiva do T6 6 hodin po podání léčiva. Na konci kinetiky fenotypizace bude zahájena léčba snižující uráty podle obvyklé péče a dávkování. Tato návštěva je poslední návštěvou protokolu a pacienti budou sledováni jako obvyklá péče.

Plazmatické koncentrace kolchicinu, midazolamu, hydroxymidazolamu a fexofenadinu budou kvantifikovány pomocí kapalinové chromatografie s tandemovou hmotnostní spektrometrií (PMID 24295116).

Plazmatické koncentrace kolchicinu pak budou korelovat s aktivitami CYP3A4 a P-gp odhadnutými metabolismem midazolamu a fexofenadinu.

Fenotypizace bude provedena u 34 pacientů reagujících na kolchicin a 34 pacientů nereagujících na kolchicin.