Intravenózní karboxymaltóza železa, isomaltosid a perorální síran železitý pro poporodní anémii

ODŮVODNĚNÍ Anémie postihuje 20 až 50 % žen v poporodním období. Je spojena s několika nepříznivými zdravotními důsledky, jako je zhoršená fyzická pracovní kapacita, deficity kognitivních funkcí a nálady, snížená imunitní funkce a zkrácení doby kojení. Ukázalo se také, že poporodní anémie je hlavním rizikovým faktorem poporodní deprese a významně narušuje interakce matky a dítěte.

Nedostatek železa je hlavní příčinou anémie po porodu. Orální suplementace železa síranem železnatým byla považována za standard péče s krevní transfuzí vyhrazenou pro závažnější nebo symptomatické případy. Účinnost perorálního železa je však omezena gastrointestinálními vedlejšími účinky, nedodržováním pacienta a také prodlouženou dobou potřebnou k léčbě anémie a doplnění zásob železa v těle. Na druhé straně krevní transfuze je spojena s několika riziky, včetně transfuze nesprávné krevní skupiny, infekce, anafylaxe a poškození plic.

V posledních desetiletích se moderní formulace intravenózního železa objevily jako bezpečné a účinné alternativy k perorálnímu doplňku železa pro léčbu anémie z nedostatku železa mimo těhotenství. Několik studií také hodnotilo účinnost intravenózních přípravků železa při léčbě poporodní anémie. Westad a kol. nezaznamenali žádný významný rozdíl v hladinách hemoglobinu ve 4., 8. a 12. týdnu po porodu u žen, kterým byla intravenózně podávána sacharóza železa (Venofer®) ve srovnání s těmi, které dostávaly perorálně síran železnatý, zatímco skóre celkové únavy bylo významně zlepšeno ve skupině s intravenózní suplementací železa ve 4 týdnech , 8 a 12. Kromě toho byla průměrná hodnota sérového feritinu po 4 týdnech významně vyšší ve skupině se sacharózou železa. Několik dalších autorů dospělo k podobnému závěru, že nitrožilní sacharóza železa a perorální síran železnatý byly oba účinné při úpravě peripartální anémie, ačkoli nitrožilní železo obnovilo zásoby rychleji než perorální železo.

V posledním desetiletí byly pro klinické použití registrovány dvě nové intravenózní sloučeniny železa: železitá karboxymaltóza (Iroprem®) a izomaltosid železa (Monofer®). Tyto léčby byly navrženy tak, aby byly podávány ve velkých dávkách rychlou intravenózní injekcí. Bylo prokázáno, že jsou účinnější než intravenózní železná sacharóza u pacientů se zánětlivým onemocněním střev a u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. V poporodním období byla železitá karboxymaltóza srovnávána s perorálními doplňky železa ve čtyřech randomizovaných studiích. Všichni hlásili rychlejší nárůst hladin hemoglobinu ve srovnání s perorálním síranem železnatým. Pfenninger a kol. porovnávali účinnost intravenózní železité karboxymaltózy se železem sacharózou při léčbě poporodní anémie v retrospektivní kohortové studii. Oba léky nabízely rychlou normalizaci hladin hemoglobinu po porodu bez rozdílu v průměrném denním zvýšení hemoglobinu mezi skupinami do 8 dnů po léčbě. Pouze jedna randomizovaná studie doposud porovnávala intravenózní karboxylázu železitou s intravenózní sacharózou železa a perorálním síranem železnatým pro léčbu poporodní anémie. Radhod a kol. zjistili významně rychlejší nárůst hladin hemoglobinu a feritinu u karboxylázy železité ve srovnání se sacharózou železa a síranem železnatým u indických žen s anémií po porodu. Tato studie, stejně jako většina randomizovaných studií o účinnosti různých způsobů léčby železem, se zaměřila pouze na hematologické biomarkery. Nedostatek železa, a to i bez anémie, však významně přispívá k únavě, kterou zažívají ženy v šestinedělí, a tyto ženy mohou také profitovat z doplňování železa. Údaje o pacientech hlášených výsledcích spojených s různými způsoby léčby železem jsou proto velmi potřebné. Holm a kol. porovnávali účinky jednorázového intravenózního isomaltosidu železa s perorálním doplňováním železa na fyzickou únavu u žen po poporodním krvácení. Zjistili významné snížení únavy během 12 týdnů po porodu u žen, které dostávaly isomaltosid železa. Léčba isomaltosidem železa byla také spojena se zlepšenými hematologickými parametry a parametry železa ve srovnání s perorálním síranem železnatým.

Dosud však žádná studie neporovnávala účinnost karboxymaltózy železa s izomaltosidem železa při léčbě poporodní anémie. Jediné přímé srovnání mezi těmito dvěma sloučeninami pouze zkoumalo ekonomické aspekty každého ošetření a ukázalo potenciální snížení nákladů spojených s použitím isomaltosidu železa vs. karboxymaltózy železa.

CÍL Cílem studie je porovnat účinnost intravenózní karboxymaltózy železa s intravenózním izomaltosidem železa a perorálním síranem železa v léčbě poporodní anémie.

METODY Jednocentrová, randomizovaná, otevřená studie.

Po podepsání informovaného souhlasu budou pacienti náhodně rozděleni v poměru 1:1:1 do jedné ze tří skupin:

1. Karboxymaltózová skupina železa. Celková dávka intravenózní železité karboxymaltózy (Iroprem®) potřebná ke korekci anémie a doplnění zásob železa bude vypočítána pomocí Ganzoniho vzorce upraveného tak, aby zahrnoval úpravu pro výchozí stav železa: hmotnost před těhotenstvím v kilogramech X (15 základní Hb) X 2,4 + 500. Patnáct je cílový Hb v g/dl, 2,4 je o jednotku méně konverzní konstanta a 500 je cílový počet zásob železa v mg. Maximální dávka podaná v jeden den nepřesáhne 15 mg/kg (aktuální hmotnost) nebo 1000 mg (pro účastníky s tělesnou hmotností > 67 kg). Pokud celková vypočítaná dávka překročí 15 mg/kg nebo 1000 mg, budou následující dávky podávány týdně, dokud nebude dosaženo celkové vypočítané dávky.
2. Skupina izomaltosidů železa. Celková dávka intravenózního isomaltosidu železa (Monofer®) potřebná ke korekci anémie a doplnění zásob železa bude vypočtena tak, jak je popsáno výše. Maximální dávka podaná v jeden den nepřesáhne 20 mg/kg (aktuální hmotnost) nebo 1500 mg (pro účastníky s tělesnou hmotností > 75 kg). Pokud celková vypočítaná dávka překročí 20 mg/kg nebo 1500 mg, budou následující dávky podávány týdně, dokud nebude dosaženo celkové vypočítané dávky.
3. Skupina síranu železa. Účastníci budou dostávat perorálně síran železnatý (Tardyfer®) 160 mg denně po dobu 6 týdnů s instrukcí užívat dvě tablety jednou denně 1 hodinu před jídlem. Nedostanou žádnou další suplementaci železa.

Vyšetřovatelé budou monitorovat krevní tlak a zaznamenávat nežádoucí příhody u všech pacientů před a po podání IV železa a požádají všechny pacienty, aby nahlásili jakoukoli nežádoucí lékařskou příhodu na jejím začátku.