Existuje nový zlatý standard pro léčbu obsedantně-kompulzivní poruchy?

i. Účel

a) Účelem této studie je porovnat a vyhodnotit účinnost opakované transkraniální magnetické stimulace (rTMS) od MagVenture a hluboké transkraniální magnetické stimulace (DTMS) od BrainsWay s kombinací aktivní prevence expozice a odezvy (ERP) a bez ní. léčba pacientů s OCD.

ii. Hypotéza a) Předpokládáme, že kombinace TMS + aktivní ERP bude mít vyšší účinnost v léčbě OCD. Také předpokládáme, že cívka MagVenture cool D-B80 bude při léčbě pacientů s OCD stejně účinná jako cívka BrainsWay H7.

iii. Odůvodnění

1. Prospektivní multicentrická randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie Carmi et al. (2019) prokázali významné zlepšení symptomů OCD použitím spirály H7 a provokací symptomů OCD před a během léčby.
2. Studie Dunlop et al. (2016) prokázali snížení závažnosti symptomů OCD použitím Cool D-B80 Coil bez provokace.
3. Nebyly provedeny žádné přímé studie, které by porovnávaly cívku BrainsWay H7 a cívku MagVenture Cool D-B80 pomocí provokačních metod pro obě cívky.
4. Také nebyly provedeny žádné přímé studie, které by porovnávaly zlatý standard léčby léky + aktivní ERP s léky + aktivní ERP + TMS a léky + TMS.

iv. Cíle

a) Cílem studie je zhodnotit a porovnat účinnost léčby DTMS a léčby rTMS s kombinací aktivní ERP a bez ní u pacientů trpících OCD ve spojení s léky schválenými pro léčbu OCD.

v. Metoda/Postup výzkumu

1. Přijměte 100 pacientů trpících OCD, kteří byli léčeni a v současné době užívají alespoň jeden SSRI, SNRI, klomipramin a alespoň jednu studii CBT (prevence expozice a reakce), neměli adekvátní odpověď.
2. Udělejte personalizovanou provokaci pro každého pacienta a použijte je během léčby

3. Zkouška se bude skládat ze 3 fází:

   1. Screening před studiem a základní hodnocení;
   2. Zkušební období léčby (8 týdnů); a
   3. Sledování (12 týdnů).
4. Hodnotící stupnice klinické závažnosti se budou provádět každý druhý týden a zahrnují: (Krátká obsedantně-kompulzivní stupnice (BOCS), Yale-Brownova obsedantně-kompulzivní stupnice (Y-BOCS), Beck's Depression Inventory (BDI), Klinická globální závažnost dojmu (CGI- S) a klinické globální zlepšení dojmu (CGI-I). Hodnocení bezpečnosti bude zahrnovat sledování nežádoucích účinků, vitálních funkcí a kognitivních změn (Mini-Mental State Exam (MMSE)). Veškerá opatření budou přijata před zahájením léčby.

5. Screening před studiem a základní hodnocení

   1. Potenciálním pacientům budou poskytnuty úplné informace popisující studijní léčbu a jejich roli ve studii a budou vyzváni, aby položili jakékoli otázky týkající se studie. Každému potenciálnímu pacientovi budou vysvětlena rizika a požadavky této klinické výzkumné studie. Ti, kteří se dobrovolně zúčastní, si před provedením jakýchkoli postupů souvisejících se studiem přečtou a podepíší formulář informovaného souhlasu s účastí na klinickém hodnocení.
   2. Po získání podepsaného informovaného souhlasu budou přezkoumána kritéria pro zařazení a vyloučení, aby se ověřila způsobilost pacienta.
   3. Výchozí data jsou definována jako data vygenerovaná během základní návštěvy před prvním léčebným sezením.
6. Poté, co byli pacienti přijati do studie, budou požádáni, aby podstoupili fMRI, a poté budou náhodně rozděleni na základě věku a závažnosti symptomů do 5 různých skupin.
7. Porovnání 5 skupin pacientů s OCD 1) Skupina 1 - 20 pacientů podstupujících léčbu DTMS pomocí spirálky H7 2) Skupina 2 - 20 pacientů podstupujících léčbu rTMS pomocí spirálky D-B80 3) Skupina 3 - 20 pacientů podstupujících léčbu DTMS pomocí spirálky H7 cívka + ERP 4) Skupina 4 - 20 pacientů podstupujících léčbu rTMS pomocí cool spirálky D-B80 + ERP 5) Skupina 5 - 20 pacientů podstupujících pouze ERP

8. Léčba Zkušební období

   1) Během fáze léčby budou pacienti dostávat buď

   Skupina 1 - mediální prefrontální kortex (mPFC) DTMS 5 dní v týdnu po dobu 8 po sobě jdoucích týdnů = 40 relací 20 Hz při 100 % MT, 2 s na 20 s mimo interval mezi vlaky, 50 vlaků, 2000 podnětů na sezení.

   TMS bude provedeno v aktivním stavu provokací

   Skupina 2 - dorzomediální prefrontální kortex (DMPFC) rTMS 5 dní v týdnu po dobu 8 po sobě jdoucích týdnů = 40 sezení 10 Hz při 120 % MT, 5 s na 10 s mimo interval mezi vlaky, 60 vlaků, Prvních 3000 pulzů doleva DMPFC, poté 3000 pulzů napravo DMPFC. TMS bude provedeno v aktivním stavu provokací

   Skupina 3 - mediální prefrontální kortex (mPFC) DTMS + ERP 5 dní v týdnu po dobu 8 po sobě jdoucích týdnů = 40 sezení 20 Hz při 100 % MT, 2 s na 20 s mimo interval mezi vlaky, 50 vlaků, 2000 podnětů na sezení. TMS bude probíhat v aktivním stavu provokací. ERP bude spravováno 2 hodiny v 1. a 8. týdnu a 1 hodinu ve 2. až 7. týdnu celkem 10 hodin.

   Skupina 4 - dorzomediální prefrontální kortex (DMPFC) rTMS +ERP 5 dní v týdnu po dobu 8 po sobě jdoucích týdnů = 40 sezení 10 Hz při 120 % MT, 5 s na 10 s mimo interval mezi vlaky, 60 vlaků, nejprve 3000 pulzů doleva DMPFC, poté 3000 pulsů do pravého DMPFC. TMS bude probíhat v aktivním stavu provokací. ERP bude spravováno 2 hodiny v 1. a 8. týdnu a 1 hodinu ve 2. až 7. týdnu celkem 10 hodin.

   Skupina 5 – ERP ERP bude probíhat po dobu 2 hodin v týdnu 1 a v týdnu 8 a po dobu 1 hodiny v týdnech 2 až 7, celkem 10 hodin.

9. Před zahájením a během každé léčby TMS budou příznaky OCD vyprovokovány u každého pacienta individuálním způsobem, aby se aktivovaly příslušné mozkové okruhy. Pro každého pacienta budou navrženy cílené otázky pomocí externích, interních nebo kombinací provokací a bude zaznamenán stupeň provokace na vizuální analogové škále. Ty mohou vyžadovat úpravu, jak se pacient zlepšuje.
10. Vyhodnocení studie se bude provádět každý týden na začátku dalšího léčebného týdne (od týdne 2), před prvním nebo druhým (přednostně druhým) léčebným sezením v daném týdnu. Postupy, které se mají provést při 8týdenní návštěvě, budou také provedeny v případě předčasného ukončení studie.
11. Sledovací období 1) Všichni pacienti budou sledováni v týdnu 12. vi. Plán pro analýzu dat

1. Primární proměnná účinnosti

   - Primárním měřítkem výsledku je stupnice hodnocení závažnosti BOCS a YBOCS. Primárním cílovým parametrem účinnosti je změna skóre závažnosti BOCS a YBOCS od výchozího stavu do 8týdenní návštěvy.

2. Sekundární proměnné účinnosti

   - Změna skóre klinického globálního dojmu - závažnost (CGI-S) a zlepšení (CGI-I) z výchozího stavu na 8týdenní návštěvu.

   - Změna skóre závažnosti BOCS a YBOCS z výchozího stavu na 12týdenní návštěvu.

   - Změna skóre klinického globálního dojmu - závažnost (CGI-S) a zlepšení (CGI-I) od výchozího stavu k 12týdenní návštěvě.

3. Průzkumné proměnné účinnosti – změna z výchozí hodnoty na návštěvu po 8 týdnech a 12 týdnech ve skóre Beck's Depression Inventory.

   • Změny fMRI před a po léčbě a použití fMRI k predikci budoucí odpovědi na léčbu TMS (k identifikaci respondérů a nereagujících)