¿Existe un nuevo estándar de oro para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo?

i. Objetivo

a) El propósito de este estudio es comparar y evaluar la eficacia de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) de MagVenture y la estimulación magnética transcraneal profunda (DTMS) de BrainsWay con y sin la combinación de exposición activa y prevención de respuesta (ERP) para el tratamiento de pacientes con TOC.

ii. Hipótesis a) Nuestra hipótesis es que la combinación de TMS + ERP activo tendrá una eficacia superior en el tratamiento del TOC. También planteamos la hipótesis de que la bobina MagVenture Cool D-B80 será tan eficaz como la bobina BrainsWay H7 en el tratamiento de pacientes con TOC.

iii. Justificación

1. El ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de Carmi et al. (2019) mostró una mejora significativa en los síntomas del TOC mediante el uso de la bobina H7 y la provocación de los síntomas del TOC antes y durante el tratamiento.
2. El estudio de Dunlop et al. (2016) ha demostrado una reducción en la gravedad de los síntomas del TOC mediante el uso de la bobina Cool D-B80 sin provocación.
3. No ha habido estudios directos que comparen la bobina BrainsWay H7 y la bobina MagVenture Cool D-B80 usando métodos de provocación para ambas bobinas.
4. Tampoco ha habido estudios directos que comparen el tratamiento estándar de oro de medicamentos + ERP activo con medicamentos + ERP activo + TMS y medicamentos + TMS.

IV. Objetivos

a) El objetivo del estudio es evaluar y comparar la eficacia del tratamiento con DTMS y el tratamiento con rTMS con y sin la combinación de ERP activo en pacientes que padecen TOC, junto con medicamentos aprobados para el tratamiento del TOC.

v. Método/procedimiento de investigación

1. Reclutar a 100 pacientes que padezcan TOC que hayan sido tratados y actualmente con al menos un ISRS, IRSN, clomipramina y al menos un ensayo de CBT (Prevención de exposición y respuesta) tuvieron una respuesta inadecuada.
2. Haz una provocación personalizada para cada paciente y usándolas durante el tratamiento

3. El juicio constará de 3 fases:

   1. Selección previa al estudio y evaluación inicial;
   2. Período de prueba del tratamiento (8 semanas); y
   3. Seguimiento (12 semanas).
4. Las escalas de calificación de gravedad clínica se tomarán cada dos semanas e incluyen: (Escala obsesivo-compulsiva breve (BOCS), Escala obsesivo-compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS), Inventario de depresión de Beck (BDI), Severidad de impresión clínica global (CGI- S) y Mejora de la Impresión Clínica Global (CGI-I). Las evaluaciones de seguridad incluirán monitoreo de eventos adversos, signos vitales y cambios cognitivos (Mini-Examen del estado mental (MMSE)). Todas las medidas se tomarán antes de la administración del tratamiento.

5. Evaluación previa al estudio y evaluación inicial

   1. Los pacientes potenciales recibirán información completa que describe el tratamiento del estudio y su papel en el ensayo, y se les animará a hacer cualquier pregunta relacionada con el ensayo. Los riesgos y requisitos de este ensayo de investigación clínica se explicarán a cada paciente potencial. Aquellos que se ofrezcan como voluntarios para participar leerán y firmarán el Formulario de consentimiento informado para participar en el ensayo de investigación clínica antes de realizar cualquier procedimiento relacionado con el ensayo.
   2. Al obtener el consentimiento informado firmado, se revisarán los criterios de inclusión y exclusión para verificar la elegibilidad del paciente.
   3. Los datos de referencia se definen como los datos generados durante la visita de referencia antes de la primera sesión de tratamiento.
6. Después de que los pacientes hayan sido admitidos en el estudio, se les pedirá que se sometan a una resonancia magnética funcional y luego se organizarán aleatoriamente según la edad y la gravedad de los síntomas en los 5 grupos diferentes.
7. Comparación de 5 grupos de pacientes con TOC 1) Grupo 1: 20 pacientes sometidos a tratamiento DTMS con la bobina H7 2) Grupo 2: 20 pacientes sometidos a tratamiento rTMS con la bobina fría D-B80 3) Grupo 3: 20 pacientes sometidos a tratamiento DTMS con la bobina Bobina H7 + ERP 4) Grupo 4: 20 pacientes sometidos a tratamiento con rTMS utilizando la bobina fresca D-B80 + ERP 5) Grupo 5: 20 pacientes sometidos a ERP únicamente

8. Tratamiento Período de prueba

   1) Durante la fase de tratamiento, los pacientes recibirán

   Grupo 1 - corteza prefrontal medial (mPFC) DTMS 5 días a la semana durante 8 semanas consecutivas = 40 sesiones 20 Hz al 100 % MT, 2 s encendido 20 s apagado intervalo entre trenes, 50 trenes, 2000 estímulos por sesión.

   TMS se realizará en estado activo por provocación.

   Grupo 2 - rTMS de la corteza prefrontal dorsomedial (DMPFC) 5 días a la semana durante 8 semanas consecutivas = 40 sesiones 10 Hz al 120% MT, 5 s encendido 10 s apagado intervalo entre trenes, 60 trenes, primeros 3000 pulsos a la izquierda DMPFC luego 3000 pulsos a la derecha DMPFC. TMS se realizará en estado activo por provocación.

   Grupo 3 - Corteza prefrontal medial (mPFC) DTMS + ERP 5 días a la semana durante 8 semanas consecutivas = 40 sesiones 20 Hz al 100% MT, 2 s encendido 20 s descanso intervalo entre trenes, 50 trenes, 2000 estímulos por sesión. El TMS se realizará en estado activo por provocación. El ERP se administrará durante 2 horas en la semana 1 y la semana 8 y durante 1 hora en las semanas 2 a 7 para un total de 10 horas.

   Grupo 4: corteza prefrontal dorsomedial (DMPFC) rTMS + ERP 5 días a la semana durante 8 semanas consecutivas = 40 sesiones 10 Hz al 120% MT, 5 s encendido 10 s apagado intervalo entre trenes, 60 trenes, Primeros 3000 pulsos a la izquierda DMPFC luego 3000 pulsos a la derecha DMPFC. El TMS se realizará en estado activo por provocación. El ERP se administrará durante 2 horas en la semana 1 y la semana 8 y durante 1 hora en las semanas 2 a 7 para un total de 10 horas.

   Grupo 5 - ERP El ERP se llevará a cabo durante 2 horas en la semana 1 y la semana 8 y durante 1 hora en las semanas 2 a 7 para un total de 10 horas.

9. Antes del inicio y durante cada tratamiento de TMS, los síntomas del TOC se provocarán en cada paciente de manera individual para activar los circuitos cerebrales relevantes. Se diseñarán preguntas dirigidas para cada paciente utilizando provocaciones externas, internas o una combinación de provocaciones y se registrará el grado de provocación en una escala analógica visual. Estos pueden requerir ajustes a medida que el paciente mejora.
10. Las evaluaciones del estudio se realizarán todas las semanas al comienzo de la siguiente semana de tratamiento (a partir de la semana 2), antes de la primera o segunda (preferiblemente la segunda) sesión de tratamiento de esa semana. Los procedimientos que se realizarán en la visita de las 8 semanas también se realizarán en caso de Interrupción anticipada del estudio.
11. Período de seguimiento 1) Todos los pacientes serán seguidos en la semana 12. vi. Plan de análisis de datos

1. Variable de eficacia primaria

   - La medida de resultado primaria es la escala de calificación de gravedad BOCS e YBOCS. El criterio principal de valoración de la eficacia es el cambio en la puntuación de gravedad de BOCS y YBOCS desde el inicio hasta la visita de 8 semanas.

2. Variables de eficacia secundaria

   - Cambio desde el inicio hasta la visita de 8 semanas en las puntuaciones de Impresión Clínica Global - Severidad (CGI-S) y Mejoría (CGI-I).

   - Cambio desde el inicio hasta la visita de 12 semanas en la puntuación de gravedad BOCS e YBOCS.

   - Cambio desde el inicio hasta la visita de 12 semanas en las puntuaciones de Impresión Clínica Global - Severidad (CGI-S) y Mejoría (CGI-I).

3. Variables exploratorias de eficacia: cambio desde el inicio hasta la visita de las semanas 8 y 12 en la puntuación del Inventario de depresión de Beck.

   • Cambios en fMRI antes y después del tratamiento y uso de fMRI para predecir la respuesta futura al tratamiento con TMS (para identificar respondedores y no respondedores)