Propagovat život bez tabáku v zubní ordinaci ve Francii (TOBAFREE-DP)

V Evropě je 29 % jednotlivců kuřáky a užívání tabáku přímo souvisí s 650 000 úmrtími ročně na celém kontinentu, což je přibližně 14 % všech úmrtí. Ve Francii kouří každý den 34 % dospělé populace (www.OFDT.fr). Souvislost mezi kouřením a rozvojem několika chronických poruch je dobře prokázaná a u dlouhodobých kuřáků je pravděpodobnější, že zemřou na onemocnění přímo související s jejich návykem. Kouření je také zodpovědné za velkou zátěž nevyhnutelné nemocnosti.

Z pohledu zubaře se kouření přímo podílí na většině onemocnění dutiny ústní (onemocnění parodontu, dermatologické poruchy ústní sliznice, zápach z úst, periimplantitida…). Kouření také přímo souvisí se vznikem potenciálních maligních lézí ústní sliznice a rakoviny dutiny ústní. Zubaři tak mají přístup k oblasti těla, která je aktivně ovlivněna, a to jim dává ústřední roli při poskytování rad a podpory ohledně odvykání kouření. Padesát procent populace EU pravidelně navštěvuje zubaře a ve Francii průzkum provedený v roce 2014 ukázal, že 63,5 % respondentů ve věku 15–75 let uvedlo, že svého zubaře navštívili v předchozích 12 měsících. Tyto údaje ukazují, že zubní lékaři mají přístup k velkému počtu kuřáků s možností nabídnout informace a podporu týkající se odvykání kouření.

Zubaři často uvádějí několik problémů, jako je nedostatek času nebo omezené vzdělání, aby vysvětlili, proč nenabízejí podporu při odvykání kouření. Cochranův přehled ukázal, že krátká intervence ze strany zdravotníků je účinná při pomoci uživatelům tabáku přestat kouřit. Ukázalo se, že tato „krátká“ rada v prostředí primární péče zvyšuje odvykání kouření o 1–3 %. I když se toto číslo zdá malé, z populačního hlediska představuje velký počet lidí. S odkazem na služby pro odvykání kouření vzrostlo úspěšné odvykání na 15 %.

Přístup „5A“ k odvykání kouření je mezinárodně uznávaným přístupem integrujícím „krátkou intervenci“ pro uživatele nikotinu. Protokol 5A lze shrnout takto:

• Zeptejte se a zaznamenejte stav kouření.
• Poučte kuřáky o výhodách přestat kuřáky personalizovaným a vhodným způsobem.
• Posoudit motivaci k ukončení (pomocí modelu fází změny).
• Pomozte kuřákům v jejich snaze přestat.
• Zajistěte si sledování se službami pro odvykání kouření.

Rada od praktického lékaře nemusí být zaměřena na detaily odvykání a vyžaduje pouze tři minuty. I když znalost léčebných modalit vedoucích k odvykání je užitečná, specializované služby pro odvykání kouření budou nakonec schopny s jednotlivcem adekvátně prodiskutovat jakékoli potenciální problémy.

Pro praktiky, kteří skutečně nemají čas, může být přijatelný přístup 3A. Vzhledem k tomu, že se zdá, že zubaři jsou spokojeni s prvními dvěma „A“ v obou scénářích, je to přidání „akce“ k odpovědím, které zvyšuje úspěšnost při odvykání. To lze shrnout následovně:

• Zeptejte se a zaznamenejte stav kouření.
• Informujte pacienta o osobních zdravotních výhodách.
• Jednat podle reakce pacienta poskytnutím podrobností o místních službách pro odvykání kouření a/nebo předepsáním NRT.

Tato velmi stručná rada může být poskytnuta za méně než jednu minutu a neexistuje žádný přesvědčivý důkaz, který by naznačoval, že přístup 5A je úspěšnější než přístup 3A.

Autoři si uvědomují potřebu být pragmatický v přístupu k odvykání kouření v zubním prostředí, a proto radí, že přístup 3A je nejlepší krátkou intervencí, kterou mohou zubní lékaři provádět. Je snazší dokončit než 5A, a pokud jsou provedeny správně, oba přístupy vedou k podobné míře odvykání kouření. Zubní lékaři si mohou vybrat nejvhodnější přístup ke své praxi a v případě potřeby poslat své pacienty do specializované péče.

V nedávné studii byla na švédských zubních klinikách hodnocena účinnost velmi krátkého strukturovaného poradenství pro tabák. Bylo pozorováno, že stručné a strukturované poradenství založené na modelu 5A v zubní praxi může dosáhnout pozitivních změn chování u uživatelů tabáku s významným snížením spotřeby tabáku.

Praktičtí zubaři se používají k předávání preventivních sdělení zaměřených na ústní hygienu (čištění zubů, dentální nit, snížení příjmu cukru…), ale je méně pravděpodobné, že doručí obecná sdělení podporující zdraví. Přehled literatury o faktorech spojených s poskytováním podpory životního stylu ve všeobecné stomatologické praxi ukázal, že organizační změny v zubních ordinacích, které podpoří více týmové práce a profesionálního času na podporu životního stylu, mohou ovlivnit doručení takových zpráv. Bylo také pozorováno, že zubní profesionálové, kteří jsou kuřáky, mohou vyžadovat školení, aby rozvinuli své přesvědčení o účinnosti intervencí pro odvykání kouření.

I když jsou tedy zubní lékaři dobře připraveni nabídnout rady a podporu při odvykání tabáku, ne vždy o užívání tabáku svého pacienta diskutovají. Studie Smith et al ukázala, že motivovaní zubní lékaři byli zvláště dobří v nabízení odvykání kouření pacientům. Méně než 50 % zubních ordinací zapojených do studie však nabízelo doporučení, aby přestali kouřit. Další studie potvrzují, že zubní lékaři jsou často špatní v odkazování na služby odvykání kouření nebo v nabízení krátkých intervencí v zubní ordinaci. Je proto potřeba porozumět faktorům, překážkám a pákovým akcím, které ovlivňují praktiky zubních lékařů ohledně poradenství a podpory při odvykání tabáku. Když se vezme v úvahu, že pacienti očekávají, že jejich orální zdravotníci budou pomáhat při pokusech o odvykání, dává to zubním odborníkům další důvod, aby pochopili a zavedli techniky odvykání.

Využitím přístupu „fáze změny“ k odvykání kouření lze zjistit ochotu jednotlivce přestat kouřit a poskytnout informace o potenciálních intervencích, které pacientům umožní činit vlastní rozhodnutí o způsobech odvykání. Od roku 2016 mohou ve Francii zubní lékaři předepisovat nikotinovou substituční terapii (NRT) a ta bude pacientům hrazena z francouzského zdravotního pojištění ve výši 65 %. NRT může snížit fyzické chutě a farmakoterapie může snížit touhu kouřit. Služby pro odvykání kouření mohou kuřákům poskytnout mezilidskou podporu a elektronické cigarety jsou stále oblíbenější, ale nelze je doporučit jako zcela bezpečný způsob dodávání nikotinu. Interpersonální podpora v kombinaci s NRT a/nebo farmakoterapií je nyní považována za nejbezpečnější a nejúspěšnější metodu odvykání kouření.

Pokud je nám známo, role zubních lékařů ve francouzském národním programu bez tabáku není ve Francii dosud zdokumentována, zatímco „Conseil de l'Ordre des Chirurgiens-dentistes“ byla přidružena k tomuto programu zahájenému v roce 2014. Role zubních lékařů byla také zdůrazněna v doporučeních HAS v roce 2014 jako každý jiný zdravotnický pracovník.

Vzhledem k dopadu kouření tabáku na zdraví ústní dutiny a četnosti osob, které je navštěvují, by měli být zubní lékaři informováni a měli by se cítit legitimní ve své roli první linie, pokud jde o management kuřáků kombinující přístup 5/3 A, předepisování NRT a odkaz na specializovanou péči.

Nepřetržité odborné školení je povinné a mohlo by být příležitostí ke zlepšení motivace a dovedností zubních lékařů poskytovat rady a podporu svým pacientům. Seznámením zubního týmu se zlatým standardem interpersonální podpory a podpory NRT a poskytnutím vhodných komunikačních a referenčních zdrojů lze zajistit, že kuřákům bude poskytnuta pomoc při každé dostupné příležitosti.

Smyslem je vyvinout intervenci, která se bude podílet na kvalitním přístupu zubní ordinace v kontextu neustálého profesního rozvoje tak, aby byli zubní lékaři motivovaní, legitimní a kompetentní mluvit se svými pacienty o jejich konzumaci tabáku a pomáhat jim v jejich proces odvykání kouření. Tato intervence založená na přístupu 5/3A a předpisu NRT bude zahrnovat odpovídající školení a poskytnutí sady pro řízení s komunikačními nástroji a sítí pro vhodné reference. Pro rozvoj této intervence je nutné mít komplexní uznání všech faktorů, s nimiž intervence ve vztahu k doporučením odpovídá, jak samotnému zdravotníkovi, tak lidskému a organizačnímu prostředí.

Vyšetřovatelé předpokládají, že přístup 5/3A je proveditelný ve stomatologických praxích ve Francii (zubní lékaři používají tento přístup u 90 % svých pacientů) s adekvátním zásahem a že formát, podmínky, bariéry a pákové akce jeho implementace jsou známy.