Spojivový tkáňový štěp versus kolagenová matrice.

Jedná se o pilotní studii a bude zahrnovat 8 návštěv po dobu minimálně 25 týdnů. Studie se bude řídit doporučeními prohlášení Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) a bude registrována na webu clinictrials.gov po obdržení příslušného souhlasu od etické komise. Veškerá příslušná oprávnění (etická komise, pojištění) budou získána před zahájením studia. Studijní populace: 12 pacientů bude přijato na nové pacientské a následné kliniky, které fungují každý týden v Centru zubního lékařství Univerzity v Parmě.

Hlavní kritéria zařazení:

• Systémově zdraví muži a ženy ve věku ≥ 18 let
• Ochota přečíst si a podepsat kopii formuláře informovaného souhlasu po přečtení informačního listu pacienta a poté, co byla plně vysvětlena povaha studie
• Klinický důkaz jediné gingivální recese (RT1, RT2)
• Bylo zaznamenáno krvácení z plných úst a skóre plaku (FMBS a FMPS) < 20 %.
• Nechirurgická léčba dokončená do 6 měsíců před posouzením způsobilosti

Hlavní kritéria zařazení:

• Lékařská anamnéza, která zahrnuje diabetes nebo onemocnění jater nebo ledvin nebo jiné závažné zdravotní stavy nebo přenosná onemocnění (např. kardiovaskulární onemocnění nebo AIDS).
• Antibiotická, protizánětlivá nebo antikoagulační léčba během měsíce předcházejícího základnímu vyšetření.
• Anamnéza zneužívání alkoholu nebo drog.
• Kouření ≥ 10 cigaret denně
• Samostatně hlášené těhotenství nebo laktace (toto kritérium je způsobeno změnami tkáně dutiny ústní souvisejícími s těhotenstvím a kojením, které mohou ovlivnit interpretaci výsledků studie).
• Jiný závažný akutní nebo chronický zdravotní nebo psychiatrický stav nebo laboratorní abnormality, které mohou zvýšit riziko spojené s účastí ve studii nebo podáváním hodnoceného přípravku nebo mohou narušovat interpretaci výsledků studie a podle úsudku zkoušejícího by způsobily, že subjekt není vhodný pro vstup do tohoto soudu.
• Užívání léků, které mohou vyvolat přerůstání dásní (např. antagonisté vápníku)

Studijní pobyty:

Návštěva 1 – Základní –

• Informovaný souhlas, lékařská/zubní anamnéza a demografické údaje
• Zaznamenejte si souběžně užívané léky a historii kouření
• Bude zaznamenáno parodontální hodnocení slepým a kalibrovaným vyšetřovatelem, sestávající z PPD s plnými ústy, REC, BOP, postižení pohyblivosti a furkace. PPD, REC, plak a BOP budou zaznamenány na 6 místech na zub.
• Intraorální 3D sken v oblasti vybrané pro studii
• Hodnocení PROMs (OIDP a globální změny v kvalitě života)
• Hygienická fáze před ošetřením, včetně supragingiválního povlaku a vyleštění všech zubů a pokynů pro ústní hygienu
• Randomizace do jedné ze dvou léčebných skupin koordinátorem studie. Přidělení léčby bude skryto v neprůhledné obálce. Léčebná návštěva bude naplánována během následujících 6 týdnů.
• Standardizované intraorální fotografie s vysokým rozlišením Návštěva 2 – Chirurgický zákrok – (do 12 týdnů od návštěvy 1)
• Dotaz k aktualizaci lékařské/zubní anamnézy a záznam nežádoucích příhod a/nebo souběžných léků
• Studovaná léčba podle randomizace (CTG nebo PDCM)
• Pooperační instrukce
• Standardizované intraorální fotografie ve vysokém rozlišení Návštěva 3–7 dní sledování – (do 7 dní + 2 dní od návštěvy 2)
• Standardizované intraorální fotografie s vysokým rozlišením
• Vizuální hodnocení hojení dásní
• Hodnocení PROMs Návštěva 4 – 14 dní sledování – (do 14 ± 3 d od návštěvy 2)
• Standardizované intraorální fotografie s vysokým rozlišením
• Vizuální hodnocení hojení dásní
• Hodnocení PROMs
• Odstranění stehů Návštěva 5 - 21 dní sledování - (do 21 ± 3 d od návštěvy 2)
• Standardizované intraorální fotografie s vysokým rozlišením
• Vizuální hodnocení hojení dásní
• Hodnocení PROMs Návštěva 6 – 30 dní sledování – (do 30 ± 3d od návštěvy 2)
• Standardizované intraorální fotografie s vysokým rozlišením
• Vizuální hodnocení hojení dásní
• Hodnocení PROMs
• Intraorální 3D sken Návštěva 7 - 3 měsíce sledování - (do 3 měsíců ± 1 týden od návštěvy 2)
• Standardizované intraorální fotografie s vysokým rozlišením
• Vizuální hodnocení hojení dásní
• Intraorální 3D sken Návštěva 8 - 6 měsíců sledování - (do 6 měsíců ± 1 týden od návštěvy 2)
• Standardizované intraorální fotografie s vysokým rozlišením
• Vizuální hodnocení hojení dásní a kompletního pokrytí kořene (sonda UNC-15)
• Intraorální 3D sken Randomizace studie a alokace léčby: K náhodnému zařazení pacientů do jedné ze dvou studijních skupin bude použit speciálně navržený uzamčený počítačový softwarový program: kontrolní skupina 6 pacientů léčených CAF+CTG a testovací skupina 6 pacientů léčených CAF+PDCM (fibrogid). Výsledek přidělení bude uchováván v uzamčeném počítačovém souboru, který nebude přístupný zkoušejícím a odborníkům z praxe. O přidělení pacienta bude operátor informován v den zákroku. Chirurgické postupy: Kontrolní skupina bude léčena bilaminární technikou, kdy je koronálně pokročilý lalok s vertikálními řezy (CAF) podle techniky popsané Langerem v roce 1885 spojen s autologním štěpem pojivové tkáně. Štěp bude odebrán z patra v oblasti apikální k gingiválnímu okraji druhého moláru technikou epiteliálně-konektivního odběru, aby se získal pojivový štěp o tloušťce 1 mm.

Následně bude štěp vytvarován tak, aby odpovídal výšce a šířce místa příjemce na recesi podle techniky navržené Zucchellim v roce 2003. Testovaná skupina obdrží stejný design chlopně se stejnou technikou, poté bude xenogenní štěp odvozený z prasete tvarován tak, aby odpovídal výšce a šířce místa příjemce na recesi. Zejména bude tloušťka matrice snížena, jak navrhuje výrobce, aby se získala standardizovaná tloušťka 3 mm. Pacienti budou poučeni, aby se po dobu 3 týdnů vyvarovali jakéhokoli mechanického traumatu nebo čištění zubů v místech chirurgického zákroku. Budou poučeni, aby v případě potřeby užívali léky proti bolesti.

Chlorhexidin 1% gel bude předepisován třikrát denně po dobu 2 týdnů. Stehy budou odstraněny po 14 dnech. Tři týdny po operaci budou pacienti instruováni, aby obnovili jemné mechanické čištění zubů extra měkkým zubním kartáčkem. 3D zobrazování: Digitální otisky získané intraorálním skenerem (Carestream CS 3600, Carestream Dental, Atlanta GA, USA) budou použity k vyhodnocení objemových změn měkkých tkání před léčbou (T0), po 1 měsíci (T1) a po 3 měsících (T2 ) a 6 měsíců (T3) po operaci. 6měsíční následná návštěva byla zvolena jako cíl této studie s ohledem na kompletní dobu resorpce PDCM, jak je popsána výrobcem.

Digitální 3D obrázky budou převedeny na informační STL soubory. STL je souborový formát vytvořený k popisu pouze povrchové geometrie trojrozměrného objektu bez jakékoli reprezentace barvy, textury nebo jiných běžných atributů CAD modelu. Specializovaný software (MeshLab, ISTI-CNR, Řím, Itálie) s profesionálním digitálním prostředím, které umožňuje operátorovi importovat, otevírat a spravovat soubory STL, bude poté použit k analýze tří souborů STL získaných v různých časových bodech (T0, T1, T2, T3) nevidomým operátorem. Přesněji řečeno, software přesně překryje skeny pomocí minimálně 4 referenčních bodů identifikovaných kolimačním procesem. Poté bude zájmová oblast (plocha 10 x 10 mm, apikální k CEJ) izolována a softwarem vypočítán rozdíl v objemu (mm3). Kromě toho software také vrátí analýzu rozložení zahušťování v oblasti zájmu. Je důležité zdůraznit, že tento protokol pro analýzu 3D obrazu byl již ověřen a úspěšně testován v deseti pilotních případech. (OBR. 1,2,3,4) PROM: OIDP je dobře ověřený a často používaný PROM ve studiích orálního zdraví. Jde o složené měřítko dopadů orálního zdraví na kvalitu života lidí (jídlo, mluvení, čištění zubů, chození ven, relaxace, úsměv, hlavní práce nebo role, emoční stabilita, sociální kontakt). Celkové skóre OIDP se pohybuje od 0 do 100, přičemž vyšší skóre ukazuje na horší kvalitu života. Kromě toho, když je hlášen orální dopad, je pacient dále dotázán, který orální stav byl za tento dopad zodpovědný. Při následných návštěvách po 7, 14 a 30 dnech také vyhodnotíme, jak pacient vnímá terapii. Přesněji řečeno, rozsah pociťovaného nepohodlí a/nebo bolesti bude hodnocen pomocí 100mm horizontální vizuální analogové stupnice (VAS). Kotvy pro každý konec stupnice budou označeny jako žádné a extrémní. Pacienti budou také instruováni, aby kvantifikovali přijatou analgetickou medikaci. Kromě toho bude stejným způsobem hodnocen rozsah diskomfortu, kořenová přecitlivělost, edém, hematom, vysoká horečka a interference v denních aktivitách během prvního týdne po terapii. Posouzení pokrytí kořene: Úplné pokrytí kořene měřené jako zbytková vzdálenost od okraje dásně k CEJ bude zaznamenáno periodontální sondou UNC-15 kalibrovaným slepým vyšetřovatelem při kontrole po 6 měsících. Výpočet velikosti vzorku: Vzhledem k tomu, že to lze považovat za pilotní studii (žádné jiné studie v literatuře nepoužívaly tento 3D přístup k hodnocení změn tloušťky tkáně), byl výpočet velikosti vzorku založen na výsledcích předchozích studií v této oblasti a na zkušenosti vyšetřovatelů. Spekulovali jsme, že 10 pacientů na skupinu by umožnilo shromáždit dostatek dat pro budoucí studie (v případě potřeby). Zvažovala se také 20% míra odchodu, což vedlo k celkem dvanácti pacientům (6 na skupinu), kteří byli zařazeni do studie. Výsledky a statistiky: Primárním výsledkem studie je analýza a měření změn tloušťky měkkých tkání v oblasti štěpu pomocí techniky trojrozměrné superpozice. Měření bude provedeno v kubických milimetrech a rozdělení bude analyzováno pomocí kolorimetrické grafické mapy. Modifikace budou porovnány mezi skupinami a mezi časovými body pomocí mezi/vnitroskupinové analýzy.

Sekundární výstupy berou v úvahu lineární měření a PROM. V závislosti bude superimpoziční software použit k posouzení nárůstu tloušťky po šesti měsících. Přesněji řečeno, dvourozměrná lineární měření budou prováděna kolmo k alveolárnímu hřebenu podél svislé osy zubu od středu gingivy a budou se opakovat po každém mm po 10 mm v apikálním směru (Gonzales-martin 2014). Modifikace budou porovnány mezi skupinami a mezi časovými body pomocí mezi/vnitroskupinové analýzy.

Výsledky hlášené pacienty (PROMS) budou měřeny s orálním dopadem na denní výkony (dotazník OIDP) a na hodnocení pacientových představ o terapii. Klinická měření bude prováděna slepým kalibrovaným operátorem.

T-test a Anova test s faktorovým efektem budou provedeny za účelem statistické analýzy výsledků v testovaných a kontrolních skupinách v různých časových bodech.