Účinnost reduktoru koronárního sinu u pacientů s refrakterní anginou pectoris II (COSIRA-II)

Kritéria pro zařazení:

1. Subjekt je starší 18 let

2. Symptomatické onemocnění koronárních arterií (CAD) s trvající nebo rovnou 90 dnům přetrvávající refrakterní anginy pectoris klasifikované jako CCS stupně III nebo IV navzdory maximálně tolerovaným pokynům řízené lékařské terapii, jak bylo stanoveno místním srdečním týmem a potvrzeno Centrálním screeningovým výborem pro způsobilost.

   Poznámka: Subjekty mohou mít také námahovou dušnost, ale příznaky, které omezují aktivitu, musí být anginózní povahy (včetně bolesti na hrudi, tlaku, tíhy, nepohodlí, s nebo bez záření na krk, čelist, ramena, paže nebo jiné místo) a ne dušnost

3. Musí se pokusit o léčbu maximální tolerovanou dávkou alespoň tří ze čtyř (nejlépe všech čtyř) schválených tříd antianginózních léků: dlouhodobě působící nitráty, blokátory kalciových kanálů (buď dihydropyridin nebo nedihydropyridin), betablokátory a ranolazin. Režim musí být stabilní po dobu alespoň 60 dnů před zařazením do studie, musí zůstat stabilní od zařazení do randomizace a nesmí existovat záměr změnit léčebný režim alespoň 12 měsíců po randomizaci Poznámka: Pokud byla dávka léku zvýšena nebo snížena na přechodnou dobu a poté se vrátila k původní dávce, která pak bude pokračovat po dobu alespoň 12 měsíců po randomizaci, může být subjekt okamžitě zařazen, aniž by se musel jinak rekvalifikovat.
4. Subjekt buď nemá žádné možnosti léčby revaskularizace bypassem koronární tepny nebo perkutánní koronární intervencí, nebo je jinak nevhodný nebo má vysoké riziko revaskularizace, jak bylo stanoveno místním srdečním týmem a potvrzeno Centrálním screeningovým výborem pro způsobilost

5. Důkazy o zátěži nebo o závažnosti farmakologicky indukované reverzibilní ischemie pomocí stresového echa, nukleární studie, PET, perfuzní MRI, CT perfuze, FFRCT, FFR, iFR nebo jiných nehyperemických testů schválených FDA v distribuci levé koronární arterie (LCA) provedené během 12 měsíců před zařazením do studie a zatímco je pacient udržován na svém stabilním režimu maximálně tolerovaných dávek antianginózních léků.

   Poznámka: Pokud má subjekt známky ischemie v distribuci LCA i RCA, rozsah ischemie musí být větší v distribuci LCA.

   Poznámka: Kvalifikační hodnocení musí být provedeno po jakémkoli infarktu myokardu, CABG nebo úspěšné PCI během předchozích 12 měsíců. Pokud se po posouzení ischemie trvale změní režim antianginózní medikace, je nutné test opakovat. U subjektů s více hodnoceními bude jako kvalifikační studie sloužit to, které bylo provedeno nejblíže zápisu.

6. Funkční omezení v důsledku refrakterní anginy pectoris, jak je definováno modifikovaným Bruceovým zátěžovým tolerančním testem trvajícím delším nebo rovným 2 minutám, ale menším než nebo rovným 8 minutám, prováděným, když je subjekt udržován na svém stabilním režimu maximálních tolerovaných dávek anti- anginózní léky.

   Poznámka: Variabilita ETT mezi posledními dvěma provedenými ETT musí být menší než 20 %.

7. Ejekční frakce levé komory (LVEF) větší nebo rovna 30 % během 12 měsíců před zařazením Poznámka: LVEF musí být znovu vyhodnocena po jakémkoliv intervenujícím infarktu myokardu. U subjektů s více hodnoceními se jako kvalifikační test používá nejnovější hodnocení LVEF.
8. Subjekt je ochoten a schopen podepsat informovaný souhlas
9. Subjekt je ochoten podřídit se specifikovaným následným hodnocením

Angiografická inkluzní kritéria:

1) Třícévní koronární angiografie provedená během 12 měsíců před zařazením do studie prokazující obstrukční ICHS (vizuálně odhadovaný průměr stenózy ≥ 70 % nebo ≥ 50 % - < 70 % s hodnotou frakční průtokové rezervy (FFR) ≤ 0,80 nebo iFR nebo jinou FDA schválené/schválené nehyperemické fyziologické hodnocení ≤0,89 v jedné nebo více lézích) v levé věnčité tepně (hlavní epikardiální cévy nebo větve), která není vhodná a nebude léčena PCI nebo CABG, jak určí místní srdeční tým.

Poznámka: Kvalifikační 3-cévní angiogram musí být proveden po jakémkoli infarktu myokardu nebo CABG během 12 měsíců před zařazením. U pacientů s více 3-cévními angiogramy bude jako kvalifikační studie sloužit ten, který byl proveden nejblíže k zařazení.

Kritéria vyloučení:

1. Nedávný (do 30 dnů před zařazením) troponin nebo CKMB pozitivní akutní koronární syndrom (NSTEMI nebo STEMI).

   Poznámka: stále mohou být zařazeni jedinci se zvýšeným troponinem nebo CKMB bez akutního koronárního syndromu

2. Nedávná úspěšná revaskularizace pomocí CABG nebo PCI během šesti měsíců před zařazením Poznámka: Úspěšná revaskularizace je definována jako jakýkoli výkon CABG nebo jakýkoli výkon PCI s redukcí jedné nebo více lézí na stenózu <50 % průměru
3. Nedávná neúspěšná PCI (např. neúspěšný pokus o otevření chronické úplné okluze) během 30 dnů před registrací
4. Převládajícím projevem anginy pectoris je dušnost. Poznámka: při námaze může být přítomna určitá dušnost, ale převládajícím příznakem, který omezuje aktivitu, musí být angina pectoris (tj. bolest na hrudi, tlak, napětí, tíha nebo nepohodlí, s nebo bez záření na krk, čelist, ramena, paže nebo jiné umístění)
5. Má mimokoronární spolupůsobící příčiny anginy pectoris - např. neléčená hypertyreóza, anémie (hgb <10 g/dl), nekontrolovaná hypertenze (systolický krevní tlak >160 mmHg nebo diastolický krevní tlak >100 mmHg navzdory lékům), fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí (stále >100 tepů/min navzdory medikaci) nebo jiná tachyarytmie, těžká aortální stenóza, hypertrofická kardiomyopatie s obstrukcí výtokového traktu levé komory nebo asymetrická hypertrofie septa (koncentrická hypertrofie levé komory není vylučovacím kritériem).
6. Srdeční selhání třídy NYHA III nebo IV (HF), dekompenzované srdeční selhání nebo hospitalizace kvůli srdečnímu selhání během 90 dnů před zařazením
7. Život ohrožující poruchy rytmu nebo jakékoli poruchy rytmu, které by v budoucnu vyžadovaly umístění interního defibrilátoru a/nebo kardiostimulátoru
8. Těžká chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) indikovaná usilovným výdechovým objemem za jednu sekundu (FEV1), který je menší než 55 % předpokládané hodnoty, nebo potřeba domácího denního kyslíku nebo perorálních steroidů
9. Těžké chlopňové onemocnění srdce (jakákoli chlopeň)
10. Středně těžká nebo těžká dysfunkce RV při echokardiografii
11. V koronárním sinu je přítomna kardiostimulační elektroda/svod
12. Je přítomna indikace I. třídy pro implantabilní defibrilátor nebo srdeční resynchronizační terapii podle doporučení ACCF/AHA/HRS
13. Nedávná implantace nové elektrody kardiostimulátoru nebo defibrilátoru s elektrodou do pravé síně do 90 dnů od zařazení
14. Chronické těžké selhání ledvin (odhadované eGFR méně než 30 ml/min/1,73 m2 podle vzorce MDRD) nebo subjekty na chronické dialýze
15. Známá alergie na nerezovou ocel nebo nikl
16. Jakýkoli klinický stav, který by mohl narušovat protokol studie nebo schopnost subjektu dodržovat protokol studie (např. aktivní zneužívání alkoholu nebo drog, demence, zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) plánované do 8 týdnů od randomizace.)
17. V současné době zařazen do jiného hodnoceného zařízení nebo lékové studie, která nedosáhla svého primárního koncového bodu nebo která by mohla klinicky interferovat s aktuálními koncovými body nebo postupy studie
18. Těhotenství nebo těhotenství plánující během následujících 12 měsíců (ženy s reprodukčním potenciálem musí mít negativní těhotenský test do 7 dnů od randomizační procedury)
19. Subjekt je součástí zranitelné populace, která podle úsudku zkoušejícího není schopna dát informovaný souhlas z důvodu neschopnosti, nezralosti, nepříznivých osobních okolností nebo nedostatku samostatnosti. To může zahrnovat jednotlivce s mentálním postižením, osoby v pečovatelských domech, děti, chudé osoby, osoby v nouzových situacích, osoby bez domova, kočovníky, uprchlíky a osoby neschopné dát informovaný souhlas. Zranitelné skupiny mohou také zahrnovat členy skupiny s hierarchickou strukturou, jako jsou univerzitní studenti, podřízený nemocniční a laboratorní personál, zaměstnanci sponzora, příslušníci ozbrojených sil a osoby držené ve vazbě.
20. Neschopnost tolerovat duální antiagregační léčbu po dobu 6 měsíců, pokud není na chronickém perorálním antikoagulanciu, nebo neschopnost tolerovat inhibitor P2Y12 po dobu alespoň 6 měsíců, pokud není na chronickém perorálním antikoagulanciu
21. Komorbidity omezující délku života na méně než jeden rok
22. Subjekt je v současné době hospitalizován pro definitivní nebo podezření na COVID-19
23. Subjekt byl v minulosti symptomatický s COVID-19 nebo byl hospitalizován pro COVID-19 a byl asymptomatický po dobu < 8 týdnů před zařazením nebo se nevrátil ke svému předchozímu výchozímu (pre-COVID-19) klinickému stavu
24. Subjekt je asymptomatický, ale během posledních 4 týdnů před zařazením měl pozitivní test PCR nebo antigen na COVID-19

Angiografická/hemodynamická vylučovací kritéria:

1) Koronární anatomie vhodná pro revaskularizaci ischemické oblasti myokardu buď PCI nebo CABG s alespoň střední pravděpodobností dlouhodobého zmírnění anginy pectoris nebo symptomů ekvivalentních angině, podle posouzení místního srdečního týmu.

Poznámka: Pokud je přítomna cesta ke koronární revaskularizaci, která podle názoru místního srdečního týmu představuje přiměřeně nízké riziko a přiměřeně pravděpodobné, že poskytne dlouhodobou úlevu od symptomů, a subjekt odmítne revaskularizační proceduru, pacient není způsobilý pro randomizaci

Kritéria vyloučení procedurální angiografie/hemodynamické randomizace:

1. Průměrný tlak v pravé síni vyšší než 15 mmHg stanovený během závěrečného screeningového postupu pro posouzení způsobilosti a potenciální randomizaci
2. Anomální nebo abnormální anatomie CS (např. tortuozita, aberantní větev, přetrvávající levá horní dutá žíla [SVC]), jak bylo prokázáno angiogramem
3. Průměr CS na nejproximálnějším konci plánované oblasti implantátu (2–4 cm distálně od ústí koronárního sinu) je menší než 9,5 mm nebo větší než 13,0 mm

Kritéria pro zařazení do registru jednoho ramena:

Subjekt musí splňovat všechna kritéria pro zařazení a vyloučení pro hlavní randomizovanou studii, s výjimkou tří možných specifických podmínek:

1. Převažují jedinci s prokázanou námahou nebo farmakologicky indukovanou reverzibilní ischemií stresovým echem, jadernou studií, PET, perfuzní MRI, CT perfuzí, FFRCT, FFR, iFR nebo jinými nehyperemickými testy schválenými nebo schválenými FDA (RCA > LCA ischemie ) nebo výhradní distribuce pravé koronární tepny
2. Subjekty s prokázanou námahou nebo farmakologicky indukovanou reverzibilní ischemií stresovým echem, nukleární studií, PET, perfuzní MRI, CT perfuze, CFR nebo IMR bez dokumentované obstrukční koronární choroby (tj. odhadovaný průměr stenózy ve všech koronárních lézích je < 50 %)
3. Subjekty, které nejsou schopny dokončit požadovaný test tolerance zátěže COSIRA-II z důvodu amputace dolní končetiny (nad kotníkem).

Kritéria angiografického začlenění do registru s jedním ramenem

1. Obstrukční ICHS: Třícévní koronární angiografie provedená během 12 měsíců před zařazením do studie prokazující obstrukční ICHS (vizuálně hodnocená stenóza průměru ≥70 %) v RCA, pokud se jedná o onemocnění jedné cévy nebo je-li ischemie v oblasti RCA větší než ischemie na území LCA, když se jedná o koronární onemocnění > 2 cév, nebo hodnotu frakční průtokové rezervy (FFR) ≤0,80 nebo iFR (nebo jiné nehyperemické fyziologické hodnocení schválené/schválené FDA) ≤0,89 v lézi RCA s vizuálně hodnocenou stenózou průměru ≥ 50 % u jednoduchého koronárního onemocnění RCA, která není vhodná pro PCI nebo CABG a nebude léčena pomocí PCI nebo CABG, jak určil místní srdeční tým.
2. Neobstrukční ICHS: Pacienti s neobstrukční ICHS (koronární zúžení <50 % a/nebo FFR ≥0,81) Poznámka: Kvalifikační 3-cévní angiogram musí být proveden po jakémkoli infarktu myokardu nebo CABG během 12 měsíců před zařazením . U pacientů s více 3-cévními angiogramy bude jako kvalifikační studie sloužit ten, který byl proveden nejblíže k zařazení.