Efficacia del riduttore del seno coronarico nei pazienti con angina refrattaria II (COSIRA-II)

Criterio di inclusione:

1. Il soggetto ha più di 18 anni

2. Malattia coronarica sintomatica (CAD) con angina pectoris refrattaria persistente maggiore o uguale a 90 giorni classificata come CCS di grado III o IV nonostante la terapia medica diretta massimale tollerata dalle linee guida, come determinato dal team cardiaco locale e confermato da un Comitato centrale di ammissibilità allo screening.

   Nota: i soggetti possono anche avere dispnea da sforzo, ma i sintomi che limitano l'attività devono essere di natura anginosa (inclusi dolore toracico, pressione, pesantezza, disagio, con o senza radiazioni al collo, mandibola, spalle, braccia o altra posizione) e non dispnea

3. Deve aver tentato il trattamento con la dose massima tollerata di almeno tre delle quattro (preferibilmente tutte e quattro) classi approvate di agenti antianginosi: nitrati a lunga durata d'azione, bloccanti dei canali del calcio (diidropiridina o non diidropiridina), beta-bloccanti e ranolazina. Il regime deve essere stabile per almeno 60 giorni prima dell'arruolamento, deve rimanere stabile dall'arruolamento alla randomizzazione e non deve esserci alcuna intenzione di modificare il regime medico per almeno 12 mesi dopo la randomizzazione Nota: se la dose di un farmaco è stata aumentata o diminuito per un periodo temporaneo e poi riportato alla dose originaria, che verrà poi proseguita per almeno 12 mesi dopo la randomizzazione, il soggetto potrà essere immediatamente arruolato senza necessità di riqualificarsi diversamente.
4. Il soggetto non ha opzioni terapeutiche per la rivascolarizzazione mediante innesto di bypass coronarico o intervento coronarico percutaneo, oppure è altrimenti inadatto o ad alto rischio di rivascolarizzazione come determinato dall'equipe cardiaca locale e confermato da un Comitato centrale di ammissibilità allo screening

5. Evidenza della gravità dell'ischemia reversibile indotta da esercizio fisico o farmacologicamente mediante stress eco, studio nucleare, PET, perfusione MRI, perfusione TC, FFRCT, FFR, iFR o altri test non iperemici approvati dalla FDA nella distribuzione dell'arteria coronaria sinistra (LCA) , eseguito entro 12 mesi prima dell'arruolamento e mentre il paziente è mantenuto sul loro regime stabile di dosi massime tollerate di farmaci anti-anginosi.

   Nota: se il soggetto ha evidenza di ischemia in entrambe le distribuzioni LCA e RCA, l'estensione dell'ischemia deve essere maggiore nella distribuzione LCA.

   Nota: la valutazione qualificante deve essere eseguita dopo qualsiasi infarto miocardico, CABG o PCI riuscito nei 12 mesi precedenti. Se il regime farmacologico antianginoso viene modificato in modo permanente dopo la valutazione dell'ischemia, il test deve essere ripetuto. Per i soggetti con valutazioni multiple, quello eseguito più vicino all'iscrizione fungerà da studio di qualificazione.

6. Limitazione funzionale dovuta ad angina refrattaria come definita da una durata modificata del test di tolleranza all'esercizio di Bruce maggiore o uguale a 2 minuti ma inferiore o uguale a 8 minuti, eseguita mentre il soggetto è mantenuto sul proprio regime stabile di dosi massime tollerate di anti- farmaci anginosi.

   Nota: la variabilità ETT deve essere inferiore al 20% tra gli ultimi due ETT eseguiti.

7. Frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) maggiore o uguale al 30% nei 12 mesi precedenti l'arruolamento Nota: la LVEF deve essere rivalutata dopo qualsiasi infarto miocardico intervenuto. Per i soggetti con valutazioni multiple, la valutazione LVEF più recente viene utilizzata come test di qualificazione.
8. - Il soggetto è disposto e in grado di firmare il consenso informato
9. Il soggetto è disposto a rispettare le valutazioni di follow-up specificate

Criteri di inclusione angiografica:

1) Angiografia coronarica a tre vasi eseguita entro 12 mesi prima dell'arruolamento che dimostri CAD ostruttiva (stenosi del diametro stimato visivamente ≥70% o ≥50% - <70% con valore di riserva di flusso frazionario (FFR) ≤0,80 o un iFR o altro Valutazione fisiologica non iperemica approvata/autorizzata dalla FDA di ≤0,89 in una o più lesioni) nell'arteria coronaria sinistra (vasi epicardici principali o rami) che non è adatta e non sarà trattata con PCI o CABG come determinato dal locale squadra del cuore.

Nota: l'angiogramma qualificante a 3 vasi deve essere eseguito dopo qualsiasi infarto miocardico o CABG entro i 12 mesi precedenti l'arruolamento. Per i pazienti con più angiogrammi a 3 vasi, quello eseguito più vicino all'arruolamento servirà come studio di qualificazione.

Criteri di esclusione:

1. Recente (entro 30 giorni prima dell'arruolamento) troponina o sindrome coronarica acuta positiva per CKMB (NSTEMI o STEMI).

   Nota: i soggetti con troponina elevata o CKMB senza sindrome coronarica acuta possono ancora essere arruolati

2. Recente rivascolarizzazione riuscita mediante CABG o PCI entro sei mesi prima dell'arruolamento Nota: per rivascolarizzazione riuscita si intende qualsiasi procedura CABG o qualsiasi procedura PCI con una riduzione di una o più lesioni a <50% di stenosi del diametro
3. PCI recente non riuscito (ad esempio, tentativo fallito di aprire un'occlusione totale cronica) entro 30 giorni prima dell'arruolamento
4. La manifestazione predominante dell'angina è la dispnea. Nota: un po' di dispnea può essere presente con lo sforzo, ma il sintomo predominante che limita l'attività deve essere l'angina (cioè dolore toracico, pressione, senso di oppressione, pesantezza o fastidio, con o senza irradiazione al collo, mandibola, spalle, braccia o altro posto)
5. Ha cause extra-coronariche che contribuiscono all'angina - per esempio, ipertiroidismo non trattato, anemia (hgb <10 g/dL), ipertensione incontrollata (pressione arteriosa sistolica >160 mmHg o pressione arteriosa diastolica >100 mmHg nonostante i farmaci), fibrillazione atriale con risposta ventricolare rapida (costantemente > 100 bpm nonostante i farmaci) o altre tachiaritmie, stenosi aortica grave, cardiomiopatia ipertrofica con ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro o ipertrofia settale asimmetrica (l'ipertrofia ventricolare sinistra concentrica non è un criterio di esclusione).
6. Insufficienza cardiaca (HF) di classe NYHA III o IV, scompenso scompensato o ospedalizzazione dovuta a scompenso cardiaco nei 90 giorni precedenti l'arruolamento
7. Disturbi del ritmo potenzialmente letali o qualsiasi disturbo del ritmo che richiederebbe il posizionamento futuro di un defibrillatore interno e/o pacemaker
8. Grave broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) come indicato da un volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1) che è inferiore al 55% del valore previsto, o necessità di ossigeno domiciliare diurno o steroidi orali
9. Cardiopatia valvolare grave (qualsiasi valvola)
10. Disfunzione ventricolare destra moderata o grave mediante ecocardiografia
11. L'elettrodo/elettrocatetere del pacemaker è presente nel seno coronarico
12. È presente un'indicazione di Classe I per un defibrillatore impiantabile o una terapia di risincronizzazione cardiaca secondo le linee guida ACCF/AHA/HRS
13. Recente impianto di un nuovo pacemaker o defibrillatore con elettrodo nell'atrio destro entro 90 giorni dall'arruolamento
14. Insufficienza renale grave cronica (eGFR stimato inferiore a 30 ml/min/1,73 m2 dalla formula MDRD) o soggetti in dialisi cronica
15. Allergia nota all'acciaio inossidabile o al nichel
16. Qualsiasi condizione clinica che potrebbe interferire con il protocollo dello studio o con la capacità del soggetto di essere conforme al protocollo dello studio (ad esempio, abuso attivo di alcol o droghe, demenza, risonanza magnetica (MRI) pianificata entro 8 settimane dalla randomizzazione.)
17. Attualmente arruolato in un altro dispositivo sperimentale o sperimentazione farmacologica che non ha raggiunto il suo endpoint primario o che potrebbe interferire clinicamente con gli attuali endpoint o procedure dello studio
18. Gravidanza o pianificazione della gravidanza entro i prossimi 12 mesi (le donne con potenziale riproduttivo devono avere un test di gravidanza negativo entro 7 giorni dalla procedura di randomizzazione)
19. Il soggetto fa parte di una popolazione vulnerabile che, a giudizio dell'investigatore, non è in grado di fornire il consenso informato per motivi di incapacità, immaturità, circostanze personali avverse o mancanza di autonomia. Ciò può includere persone con disabilità mentale, persone in case di cura, bambini, persone povere, persone in situazioni di emergenza, senzatetto, nomadi, rifugiati e coloro che non sono in grado di dare il consenso informato. Le popolazioni vulnerabili possono anche includere membri di un gruppo con una struttura gerarchica come studenti universitari, personale ospedaliero e di laboratorio subordinato, dipendenti del Promotore, membri delle forze armate e persone detenute.
20. Incapacità di tollerare la doppia terapia antipiastrinica per 6 mesi se non su un anticoagulante orale cronico, o incapacità di tollerare un inibitore P2Y12 per almeno 6 mesi se su un anticoagulante orale cronico
21. Comorbidità che limitano l'aspettativa di vita a meno di un anno
22. Il soggetto è attualmente ricoverato in ospedale per COVID-19 definito o sospetto
23. Il soggetto è stato precedentemente sintomatico o ricoverato in ospedale per COVID-19 ed è stato asintomatico per <8 settimane prima dell'arruolamento o non è tornato alla sua precedente condizione clinica di base (pre-COVID-19)
24. Il soggetto è asintomatico ma ha avuto un test PCR o antigenico positivo per COVID-19 nelle ultime 4 settimane prima dell'arruolamento

Criteri di esclusione angiografica/emodinamica:

1) Anatomia coronarica suscettibile di rivascolarizzazione del territorio miocardico ischemico mediante PCI o CABG con probabilità almeno moderata di alleviamento a lungo termine dell'angina o dei sintomi equivalenti dell'angina, secondo la valutazione del team cardiaco locale.

Nota: se è presente un percorso verso la rivascolarizzazione coronarica che, a parere dell'equipe cardiaca locale, è ragionevolmente a basso rischio e ragionevolmente probabile che fornisca sollievo dai sintomi a lungo termine e il soggetto rifiuta la procedura di rivascolarizzazione, il paziente non è idoneo per la randomizzazione

Criteri di esclusione della randomizzazione angiografica/emodinamica procedurale:

1. Pressione atriale destra media superiore a 15 mmHg valutata durante la procedura di screening finale per la valutazione dell'idoneità e la potenziale randomizzazione
2. Anatomia anomala o anormale del CS (ad esempio, tortuosità, ramo aberrante, vena cava superiore sinistra persistente [SVC]) come dimostrato dall'angiogramma
3. Il diametro del CS all'estremità più prossimale della regione implantare pianificata (2-4 cm distalmente all'ostio del seno coronarico) è inferiore a 9,5 mm o superiore a 13,0 mm

Criteri di inclusione del registro a braccio singolo:

Il soggetto deve soddisfare tutti i criteri di inclusione ed esclusione per lo studio randomizzato principale, ad eccezione di tre possibili condizioni specifiche come segue:

1. Soggetti con evidenza di ischemia reversibile indotta da esercizio fisico o farmacologica mediante ecografia da stress, studio nucleare, PET, RM di perfusione, perfusione TC, FFRCT, FFR, iFR o altri test non iperemici approvati o approvati dalla FDA nel gruppo predominante (RCA > ischemia LCA) ) o unica distribuzione dell'arteria coronaria destra
2. Soggetti con evidenza di ischemia reversibile indotta da esercizio fisico o farmacologicamente mediante ecografia da stress, studio nucleare, PET, RM di perfusione, TC di perfusione, CFR o IMR senza malattia coronarica ostruttiva documentata (es. la stenosi del diametro stimato in tutte le lesioni coronariche è <50%)
3. Soggetti che non sono in grado di completare il test di tolleranza all'esercizio COSIRA-II richiesto a causa dell'amputazione degli arti inferiori (sopra la caviglia).

Criteri di inclusione angiografica del registro a braccio singolo

1. CAD ostruttiva: angiografia coronarica a tre vasi eseguita nei 12 mesi precedenti l'arruolamento che dimostra CAD ostruttiva (stenosi del diametro valutata visivamente ≥70%) nell'RCA se si tratta di malattia di un singolo vaso o l'ischemia nel territorio dell'RCA è maggiore rispetto all'ischemia nel territorio dell'LCA quando è >2 malattia coronarica vasale, o un valore di riserva di flusso frazionario (FFR) di ≤0,80 o un iFR (o altra valutazione fisiologica non iperemica approvata/autorizzata dalla FDA) di ≤0,89 in una lesione RCA con una stenosi del diametro valutato visivamente di ≥50% nella malattia coronarica singola RCA, che non è adatta e non sarà trattata con PCI o CABG come determinato dal team cardiaco locale.
2. CAD non ostruttiva: pazienti con CAD non ostruttiva (restringimento coronarico <50% e/o FFR ≥0,81) Nota: l'angiogramma qualificante a 3 vasi deve essere eseguito dopo qualsiasi infarto del miocardio o CABG nei 12 mesi precedenti l'arruolamento . Per i pazienti con più angiogrammi a 3 vasi, quello eseguito più vicino all'arruolamento servirà come studio di qualificazione.