Eficácia do redutor do seio coronário em pacientes com angina refratária II (COSIRA-II)

Critério de inclusão:

1. Sujeito tem mais de 18 anos de idade

2. Doença arterial coronariana (DAC) sintomática com mais de 90 dias de angina pectoris refratária persistente classificada como CCS Grau III ou IV, apesar da terapia médica dirigida por diretrizes maximamente tolerada, conforme determinado pelo time cardíaco local e confirmado por um Comitê Central de Elegibilidade para Triagem.

   Nota: os indivíduos também podem ter dispneia de esforço, mas os sintomas que limitam a atividade devem ser de natureza anginosa (incluindo dor no peito, pressão, peso, desconforto, com ou sem irradiação para o pescoço, mandíbula, ombros, braços ou outro local) e não dispnéia

3. Deve ter tentado tratamento com a dose máxima tolerada de pelo menos três das quatro (de preferência todas as quatro) classes aprovadas de agentes antianginosos: nitratos de ação prolongada, bloqueadores dos canais de cálcio (diidropiridina ou não diidropiridina), betabloqueadores , e ranolazina. O regime deve estar estável por pelo menos 60 dias antes da inclusão, deve permanecer estável desde a inscrição até a randomização e não deve haver intenção de mudar o regime médico por pelo menos 12 meses após a randomização Nota: Se a dose de um medicamento foi aumentada ou diminuído por um período temporário e depois retornado à dose original, que será então continuada por pelo menos 12 meses após a randomização, o indivíduo pode ser imediatamente inscrito sem precisar se requalificar de outra forma.
4. O sujeito não tem opções de tratamento para revascularização por enxerto de revascularização do miocárdio ou por intervenção coronária percutânea, ou é inadequado ou de alto risco para revascularização conforme determinado pela equipe cardíaca local e confirmado por um Comitê Central de Elegibilidade para Triagem

5. Evidência de exercício ou gravidade de isquemia reversível induzida farmacologicamente por eco de estresse, estudo nuclear, PET, perfusão MRI, perfusão CT, FFRCT, FFR, iFR ou outros testes não hiperêmicos aprovados pela FDA na distribuição da artéria coronária esquerda (LCA) , realizado dentro de 12 meses antes da inscrição e enquanto o paciente é mantido em seu regime estável de doses máximas toleradas de medicamentos antianginosos.

   Nota: Se o sujeito tiver evidências de isquemia nas distribuições LCA e RCA, a extensão da isquemia deve ser maior na distribuição LCA.

   Nota: A avaliação de qualificação deve ser realizada após qualquer infarto do miocárdio, CABG ou PCI bem-sucedida nos 12 meses anteriores. Se o regime de medicação antianginosa for permanentemente alterado após a avaliação da isquemia, o teste deve ser repetido. Para indivíduos com avaliações múltiplas, aquela realizada mais próxima da inscrição servirá como estudo de qualificação.

6. Limitação funcional devido à angina refratária, conforme definido por um teste de tolerância ao exercício de Bruce modificado com duração maior ou igual a 2 minutos, mas menor ou igual a 8 minutos, realizado enquanto o sujeito é mantido em seu regime estável de doses máximas toleradas de anti- medicamentos para angina.

   Observação: a variabilidade do ETT deve ser inferior a 20% entre os dois últimos ETTs realizados.

7. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (LVEF) maior ou igual a 30% nos 12 meses anteriores à inscrição Nota: A LVEF deve ser reavaliada após qualquer intervenção de infarto do miocárdio. Para indivíduos com avaliações múltiplas, a avaliação LVEF mais recente é usada como teste de qualificação.
8. O sujeito está disposto e é capaz de assinar o consentimento informado
9. O sujeito está disposto a cumprir as avaliações de acompanhamento especificadas

Critérios de inclusão angiográfica:

1) Angiografia coronária de três vasos realizada dentro de 12 meses antes da inscrição demonstrando DAC obstrutiva (estenose de diâmetro estimada visualmente de ≥70% ou ≥50% - <70% com valor de reserva de fluxo fracionado (FFR) de ≤0,80 ou um iFR ou outro Avaliação fisiológica não hiperêmica aprovada/liberada pela FDA de ≤0,89 em uma ou mais lesões) na artéria coronária esquerda (principais vasos ou ramos epicárdicos) que não é adequada e não será tratada com ICP ou CABG, conforme determinado pelo local time do coração.

Nota: O angiograma de 3 vasos qualificado deve ser realizado após qualquer infarto do miocárdio ou CABG nos 12 meses anteriores à inscrição. Para pacientes com múltiplos angiogramas de 3 vasos, aquele realizado mais próximo da inscrição servirá como estudo de qualificação.

Critério de exclusão:

1. Troponina recente (dentro de 30 dias antes da inscrição) ou síndrome coronariana aguda positiva para CKMB (NSTEMI ou STEMI).

   Nota: indivíduos com troponina elevada ou CKMB sem síndrome coronariana aguda ainda podem ser inscritos

2. Revascularização bem-sucedida recente por CABG ou ICP dentro de seis meses antes da inclusão
3. ICP malsucedida recente (por exemplo, tentativa fracassada de abrir uma oclusão total crônica) dentro de 30 dias antes da inscrição
4. A manifestação predominante da angina é a dispnéia. Nota: alguma dispneia pode estar presente com esforço, mas o sintoma predominante que limita a atividade deve ser angina (ou seja, dor no peito, pressão, aperto, peso ou desconforto, com ou sem irradiação para o pescoço, mandíbula, ombros, braços ou outro local)
5. Tem causas contributivas extracoronárias de angina - por exemplo, hipertireoidismo não tratado, anemia (hb <10 g/dL), hipertensão não controlada (pressão arterial sistólica >160 mmHg ou pressão arterial diastólica >100 mmHg apesar dos medicamentos), fibrilação atrial com resposta ventricular rápida (consistentemente >100 bpm apesar dos medicamentos) ou outra taquiarritmia, estenose aórtica grave, cardiomiopatia hipertrófica com obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo ou hipertrofia septal assimétrica (hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo não é um critério de exclusão).
6. Insuficiência cardíaca (IC) Classe III ou IV da NYHA, IC descompensada ou hospitalização por IC durante os 90 dias anteriores à inscrição
7. Distúrbios do ritmo com risco de vida ou quaisquer distúrbios do ritmo que exijam a colocação futura de um desfibrilador interno e/ou marca-passo
8. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave, conforme indicado por um volume expiratório forçado em um segundo (VEF1) inferior a 55% do valor previsto ou necessidade de oxigênio domiciliar diurno ou esteróides orais
9. Doença cardíaca valvular grave (qualquer válvula)
10. Disfunção moderada ou grave do VD por ecocardiografia
11. O eletrodo/eletrodo do marcapasso está presente no seio coronário
12. Uma indicação de Classe I está presente para um desfibrilador implantável ou terapia de ressincronização cardíaca de acordo com as diretrizes ACCF/AHA/HRS
13. Implante recente de novo eletrodo de marca-passo ou desfibrilador com eletrodo no átrio direito até 90 dias após a inscrição
14. Insuficiência renal crônica grave (eGFR estimada inferior a 30 mL/min/1,73m2 pela fórmula MDRD) ou indivíduos em diálise crônica
15. Alergia conhecida ao aço inoxidável ou níquel
16. Qualquer condição clínica que possa interferir no protocolo do estudo ou na capacidade do sujeito de cumprir o protocolo do estudo (por exemplo, abuso ativo de álcool ou drogas, demência, ressonância magnética (MRI) planejada dentro de 8 semanas após a randomização).
17. Atualmente inscrito em outro dispositivo de investigação ou teste de medicamento que não atingiu seu objetivo primário ou que pode interferir clinicamente nos objetivos ou procedimentos do estudo atual
18. Grávida ou planejando gravidez nos próximos 12 meses (mulheres com potencial reprodutivo devem ter um teste de gravidez negativo dentro de 7 dias após o procedimento de randomização)
19. O sujeito faz parte de uma população vulnerável que, no julgamento do investigador, é incapaz de dar o Consentimento Informado por motivos de incapacidade, imaturidade, circunstâncias pessoais adversas ou falta de autonomia. Isso pode incluir indivíduos com deficiência mental, pessoas em asilos, crianças, pessoas empobrecidas, pessoas em situações de emergência, sem-teto, nômades, refugiados e pessoas incapazes de dar consentimento informado. Populações vulneráveis ​​também podem incluir membros de um grupo com uma estrutura hierárquica, como estudantes universitários, pessoal hospitalar e de laboratório subordinado, funcionários do Patrocinador, membros das forças armadas e pessoas mantidas em detenção.
20. Incapacidade de tolerar terapia antiplaquetária dupla por 6 meses se não estiver em uso de anticoagulante oral crônico, ou incapacidade de tolerar um inibidor de P2Y12 por pelo menos 6 meses se estiver em uso de anticoagulante oral crônico
21. Comorbidades que limitam a expectativa de vida a menos de um ano
22. O sujeito está atualmente hospitalizado por COVID-19 definitivo ou suspeito
23. O indivíduo foi previamente sintomático ou hospitalizado para COVID-19 e esteve assintomático por <8 semanas antes da inscrição ou não retornou à sua condição clínica inicial anterior (pré-COVID-19)
24. O indivíduo é assintomático, mas teve um PCR ou teste de antígeno positivo para COVID-19 nas últimas 4 semanas antes da inscrição

Critérios de exclusão angiográficos/hemodinâmicos:

1) Anatomia coronária passível de revascularização do território miocárdico isquêmico por ICP ou CABG com pelo menos probabilidade moderada de alívio a longo prazo da angina ou sintomas equivalentes à angina, de acordo com a avaliação do time cardíaco local.

Nota: Se estiver presente um caminho para a revascularização coronária que, na opinião da equipa cardíaca local, seja de risco razoavelmente baixo e com probabilidade razoável de proporcionar alívio dos sintomas a longo prazo e o indivíduo recusar o procedimento de revascularização, o paciente não é elegível para aleatorização

Critérios de exclusão de randomização angiográfica/hemodinâmica para procedimentos:

1. Pressão atrial direita média superior a 15 mmHg avaliada durante o procedimento de triagem final para avaliação de elegibilidade e possível randomização
2. Anatomia anômala ou anormal do SC (por exemplo, tortuosidade, ramo aberrante, veia cava superior esquerda persistente [SVC]) conforme demonstrado por angiograma
3. O diâmetro do SC na extremidade mais proximal da região planejada do implante (2-4 cm distal ao óstio do seio coronário) é menor que 9,5 mm ou maior que 13,0 mm

Critérios de inclusão de registro de braço único:

O sujeito deve atender a todos os critérios de inclusão e exclusão para o estudo randomizado principal, exceto por três possíveis condições específicas, como segue:

1. Indivíduos com evidência de exercício ou isquemia reversível induzida farmacologicamente por eco de estresse, estudo nuclear, PET, perfusão MRI, perfusão CT, FFRCT, FFR, iFR ou outros testes aprovados ou liberados pela FDA não hiperêmicos no predominante (RCA > isquemia LCA ) ou distribuição única da artéria coronária direita
2. Indivíduos com evidência de exercício ou isquemia reversível induzida farmacologicamente por eco de estresse, estudo nuclear, PET, perfusão MRI, CT perfusão, CFR ou IMR sem doença coronariana obstrutiva documentada (ou seja, a estenose de diâmetro estimado em todas as lesões coronárias é <50%)
3. Indivíduos que são incapazes de completar o teste de tolerância ao exercício COSIRA-II devido à amputação do membro inferior (acima do tornozelo).

Critérios de inclusão angiográfica de registro de braço único

1. DAC obstrutiva: angiografia coronária de três vasos realizada nos 12 meses anteriores à inscrição demonstrando DAC obstrutiva (estenose de diâmetro avaliada visualmente de ≥70%) na ACD se for doença de vaso único ou se a isquemia no território da ACD for maior do que a isquemia no território da LCA quando é > 2 vasos coronarianos, ou um valor de reserva de fluxo fracionado (FFR) de ≤0,80 ou um iFR (ou outra avaliação fisiológica não hiperêmica aprovada/autorizada pela FDA) de ≤0,89 em uma lesão de ACD com estenose de diâmetro avaliada visualmente de ≥50% em doença coronariana de ACD única, que não é adequada e não será tratada com ICP ou CABG conforme determinado pelo time cardíaco local.
2. DAC não obstrutiva: Pacientes com DAC não obstrutiva (estreitamento coronário <50% e/ou FFR ≥0,81) Nota: A angiografia de 3 vasos qualificada deve ser realizada após qualquer infarto do miocárdio ou CABG nos 12 meses anteriores à inscrição . Para pacientes com múltiplos angiogramas de 3 vasos, aquele realizado mais próximo da inscrição servirá como estudo de qualificação.