Skuteczność reduktora zatoki wieńcowej u pacjentów z oporną na leczenie dusznicą bolesną II (COSIRA-II)

Kryteria przyjęcia:

1. Podmiot ma więcej niż 18 lat

2. Objawowa choroba wieńcowa (CAD) z przetrwałą, oporną na leczenie dusznicą bolesną trwającą co najmniej 90 dni, sklasyfikowana jako stopień III lub IV według CCS, pomimo maksymalnie tolerowanej terapii medycznej zgodnej z wytycznymi, określonej przez lokalny zespół kardiologiczny i potwierdzonej przez Centralny Komitet Kwalifikacyjny do badań przesiewowych.

   Uwaga: pacjenci mogą również odczuwać duszność wysiłkową, ale objawy ograniczające aktywność muszą mieć charakter dławicowy (w tym ból w klatce piersiowej, ucisk, uczucie ciężkości, dyskomfort, z lub bez promieniowania na szyję, szczękę, barki, ramiona lub w inne miejsce) oraz nie duszność

3. Musi podjąć próbę leczenia maksymalną tolerowaną dawką co najmniej trzech z czterech (najlepiej wszystkich czterech) zatwierdzonych klas środków przeciwdławicowych: długo działające azotany, blokery kanału wapniowego (dihydropirydyna lub nie-dihydropirydyna), beta-adrenolityki i ranolazyna. Schemat musi być stabilny przez co najmniej 60 dni przed włączeniem, musi pozostać stabilny od momentu włączenia do randomizacji i nie może być zamiaru zmiany schematu leczenia przez co najmniej 12 miesięcy po randomizacji. Uwaga: Jeśli dawka leku została zwiększona lub zmniejszona na czas określony, a następnie przywrócona do pierwotnej dawki, która będzie następnie kontynuowana przez co najmniej 12 miesięcy po randomizacji, pacjent może zostać natychmiast włączony bez konieczności ponownej kwalifikacji w inny sposób.
4. Pacjent nie ma możliwości leczenia rewaskularyzacji przez pomostowanie aortalno-wieńcowe lub przezskórną interwencję wieńcową albo z innego powodu nie nadaje się do rewaskularyzacji lub wiąże się z dużym ryzykiem rewaskularyzacji, zgodnie z ustaleniami lokalnego zespołu kardiologicznego i potwierdzonymi przez Centralny Komitet Kwalifikacyjny do Badań Przesiewowych

5. Dowody na nasilenie odwracalnego niedokrwienia spowodowanego wysiłkiem fizycznym lub farmakologicznie za pomocą echokardiografii wysiłkowej, badania jądrowego, PET, MRI perfuzji, perfuzji CT, FFRCT, FFR, iFR lub innych testów zatwierdzonych przez FDA bez hiperemii w rozmieszczeniu lewej tętnicy wieńcowej (LCA) , przeprowadzonego w ciągu 12 miesięcy przed włączeniem do badania i podczas utrzymywania przez pacjenta stałego schematu maksymalnych tolerowanych dawek leków przeciwdławicowych.

   Uwaga: jeśli pacjent ma dowody niedokrwienia zarówno w rozkładzie LCA, jak i RCA, stopień niedokrwienia musi być większy w rozkładzie LCA.

   Uwaga: Ocenę kwalifikacyjną należy przeprowadzić po jakimkolwiek zawale mięśnia sercowego, CABG lub udanej PCI w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Jeśli schemat leczenia przeciwdławicowego zostanie trwale zmieniony po ocenie niedokrwienia, badanie należy powtórzyć. W przypadku osób z wieloma ocenami, ta przeprowadzona najbliżej rejestracji będzie służyć jako badanie kwalifikujące.

6. Ograniczenie czynnościowe spowodowane dusznicą bolesną oporną na leczenie, zdefiniowane przez zmodyfikowany test tolerancji wysiłkowej Bruce'a, trwający co najmniej 2 minuty, ale mniej niż lub równy 8 minut, przeprowadzany, gdy pacjent utrzymuje stały reżim maksymalnych tolerowanych dawek leków przeciwbólowych leki anginowe.

   Uwaga: Zmienność ETT musi być mniejsza niż 20% między ostatnimi dwoma wykonanymi ETT.

7. Frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) większa lub równa 30% w ciągu 12 miesięcy poprzedzających włączenie do badania. Uwaga: Po każdym zawale mięśnia sercowego w okresie międzyoperacyjnym należy ponownie ocenić LVEF. W przypadku osób z wieloma ocenami jako test kwalifikacyjny stosowana jest najnowsza ocena LVEF.
8. Podmiot chce i jest w stanie podpisać świadomą zgodę
9. Podmiot jest skłonny zastosować się do określonych ocen uzupełniających

Kryteria włączenia do angiografii:

1) Koronarografia trójnaczyniowa wykonana w ciągu 12 miesięcy przed włączeniem do badania wykazała obturacyjną CAD (wizualnie oszacowane zwężenie średnicy ≥70% lub ≥50% - <70% z wartością frakcjonowanej rezerwy przepływu (FFR) ≤0,80 lub iFR lub inne Zatwierdzona przez FDA/zatwierdzona przez FDA ocena fizjologiczna bez przekrwienia ≤0,89 w jednej lub kilku zmianach) w lewej tętnicy wieńcowej (główne naczynia nasierdziowe lub gałęzie), która nie nadaje się i nie będzie leczona PCI lub CABG, zgodnie z ustaleniami miejscowego zespół serca.

Uwaga: Kwalifikujący angiogram 3-naczyniowy należy wykonać po każdym zawale mięśnia sercowego lub CABG w ciągu 12 miesięcy przed włączeniem do badania. W przypadku pacjentów z wieloma angiogramami 3-naczyniowymi jako badanie kwalifikujące posłuży badanie wykonane najbliżej rejestracji.

Kryteria wyłączenia:

1. Niedawny (w ciągu 30 dni przed włączeniem) ostry zespół wieńcowy z dodatnim wynikiem troponiny lub CKMB (NSTEMI lub STEMI).

   Uwaga: osoby z podwyższoną troponiną lub CKMB bez ostrego zespołu wieńcowego mogą nadal być włączone

2. Niedawna udana rewaskularyzacja przez CABG lub PCI w ciągu sześciu miesięcy przed włączeniem Uwaga: Pomyślną rewaskularyzację definiuje się jako dowolną procedurę CABG lub dowolną procedurę PCI z redukcją jednej lub więcej zmian do zwężenia średnicy <50%
3. Niedawna nieudana PCI (np. nieudana próba otwarcia przewlekłej całkowitej niedrożności) w ciągu 30 dni przed włączeniem
4. Dominującym objawem dusznicy bolesnej jest duszność. Uwaga: podczas wysiłku może wystąpić duszność, ale dominującym objawem ograniczającym aktywność musi być dławica piersiowa (tj. ból w klatce piersiowej, ucisk, ucisk, uczucie ciężkości lub dyskomfort, z lub bez promieniowania na szyję, szczękę, barki, ramiona lub inna lokalizacja)
5. Ma pozawieńcowe przyczyny dusznicy bolesnej - np. nieleczona nadczynność tarczycy, niedokrwistość (hgb <10 g/dl), niekontrolowane nadciśnienie (ciśnienie skurczowe >160 mmHg lub rozkurczowe >100 mmHg pomimo leków), migotanie przedsionków z szybką reakcją komorową (ciągle >100/min pomimo leków) lub inna tachyarytmia, ciężkie zwężenie zastawki aortalnej, kardiomiopatia przerostowa z niedrożnością drogi odpływu lewej komory lub asymetrycznym przerostem przegrody (koncentryczny przerost lewej komory nie jest kryterium wykluczenia).
6. Niewydolność serca (HF) klasy III lub IV wg NYHA, zdekompensowana HF lub hospitalizacja z powodu HF w ciągu 90 dni przed włączeniem
7. Zagrażające życiu zaburzenia rytmu lub jakiekolwiek zaburzenia rytmu wymagające w przyszłości umieszczenia wewnętrznego defibrylatora i/lub rozrusznika serca
8. Ciężka przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), na którą wskazuje natężona objętość wydechowa w ciągu jednej sekundy (FEV1) mniejsza niż 55% wartości przewidywanej lub zapotrzebowanie na tlen w domu w ciągu dnia lub doustne steroidy
9. Ciężka wada zastawkowa serca (dowolna zastawka)
10. Umiarkowana lub ciężka dysfunkcja RV w badaniu echokardiograficznym
11. Elektroda/przewód stymulatora znajduje się w zatoce wieńcowej
12. Obecne jest wskazanie klasy I dla wszczepialnego defibrylatora lub terapii resynchronizującej serce zgodnie z wytycznymi ACCF/AHA/HRS
13. Niedawna implantacja nowego stymulatora lub elektrody defibrylatora z elektrodą w prawym przedsionku w ciągu 90 dni od rejestracji
14. Przewlekła ciężka niewydolność nerek (szacowany eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m2 według formuły MDRD) lub osób przewlekle dializowanych
15. Znana alergia na stal nierdzewną lub nikiel
16. Każdy stan kliniczny, który może kolidować z protokołem badania lub zdolnością pacjenta do przestrzegania protokołu badania (np. aktywne nadużywanie alkoholu lub narkotyków, demencja, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) planowane w ciągu 8 tygodni od randomizacji).
17. Obecnie włączony do innego eksperymentalnego urządzenia lub badania leku, w przypadku którego nie osiągnięto głównego punktu końcowego lub który może klinicznie wpływać na obecne punkty końcowe lub procedury badania
18. Ciąża lub planowanie ciąży w ciągu najbliższych 12 miesięcy (kobiety w wieku rozrodczym muszą mieć ujemny wynik testu ciążowego w ciągu 7 dni od procedury randomizacji)
19. Uczestnik należy do wrażliwej populacji, która w ocenie badacza nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody z powodu niezdolności, niedojrzałości, niekorzystnych okoliczności osobistych lub braku autonomii. Mogą to być osoby z niepełnosprawnością intelektualną, osoby w domach opieki, dzieci, osoby zubożałe, osoby w sytuacjach kryzysowych, osoby bezdomne, koczownicy, uchodźcy i osoby niezdolne do wyrażenia świadomej zgody. Wrażliwe populacje mogą również obejmować członków grupy o strukturze hierarchicznej, takich jak studenci, podległy personel szpitali i laboratoriów, pracownicy Sponsora, członkowie sił zbrojnych oraz osoby przetrzymywane w areszcie.
20. Nietolerancja podwójnej terapii przeciwpłytkowej przez 6 miesięcy, jeśli nie stosuje się przewlekłego doustnego antykoagulantu lub nietolerancja inhibitora P2Y12 przez co najmniej 6 miesięcy, jeśli stosuje się przewlekle doustny antykoagulant
21. Choroby współistniejące ograniczające oczekiwaną długość życia do mniej niż jednego roku
22. Podmiot jest obecnie hospitalizowany z powodu potwierdzonej lub podejrzewanej COVID-19
23. Pacjent miał wcześniej objawy COVID-19 lub był hospitalizowany z powodu COVID-19 i był bezobjawowy przez <8 tygodni przed włączeniem do badania lub nie powrócił do swojego wcześniejszego wyjściowego stanu klinicznego (sprzed COVID-19)
24. Pacjent nie wykazuje żadnych objawów, ale miał pozytywny wynik testu PCR lub testu antygenowego na obecność COVID-19 w ciągu ostatnich 4 tygodni przed włączeniem

Kryteria wykluczenia angiograficznego/hemodynamicznego:

1) Anatomia wieńcowa podatna na rewaskularyzację niedokrwionego mięśnia sercowego za pomocą PCI lub CABG z co najmniej umiarkowanym prawdopodobieństwem długoterminowego złagodzenia dławicy piersiowej lub objawów równoważnych dławicy piersiowej, zgodnie z oceną lokalnego zespołu kardiologicznego.

Uwaga: Jeśli istnieje droga do rewaskularyzacji wieńcowej, która w opinii lokalnego zespołu kardiologicznego wiąże się z stosunkowo niskim ryzykiem i istnieje duże prawdopodobieństwo, że zapewni długoterminowe złagodzenie objawów, a pacjent odmawia zabiegu rewaskularyzacji, pacjent nie kwalifikuje się do randomizacji

Kryteria wykluczenia randomizacji proceduralnej angiograficznej/hemodynamicznej:

1. Średnie ciśnienie w prawym przedsionku większe niż 15 mmHg ocenione podczas końcowej procedury przesiewowej w celu oceny kwalifikacyjnej i potencjalnej randomizacji
2. Anomalna lub nieprawidłowa anatomia CS (np. krętość, nieprawidłowa gałąź, przetrwała lewa żyła główna górna [SVC]) wykazana przez angiogram
3. Średnica CS na najbardziej proksymalnym końcu planowanego obszaru implantu (2-4 cm dystalnie od ujścia zatoki wieńcowej) jest mniejsza niż 9,5 mm lub większa niż 13,0 mm

Kryteria włączenia do rejestru jednoramiennego:

Uczestnik musi spełniać wszystkie kryteria włączenia i wykluczenia z głównego badania z randomizacją, z wyjątkiem trzech możliwych określonych warunków:

1. Osoby z potwierdzonym wysiłkiem fizycznym lub odwracalnym niedokrwieniem wywołanym farmakologicznie badaniem echokardiograficznym, badaniem jądrowym, PET, MRI perfuzji, perfuzją CT, FFRCT, FFR, iFR lub innymi testami zatwierdzonymi lub zatwierdzonymi przez FDA bez hiperemii (RCA > niedokrwienie LCA) ) lub tylko dystrybucja prawej tętnicy wieńcowej
2. Osoby z potwierdzonym wysiłkiem fizycznym lub odwracalnym niedokrwieniem wywołanym farmakologicznie badaniem echokardiograficznym, badaniem jądrowym, PET, MRI perfuzji, perfuzji CT, CFR lub IMR bez udokumentowanej obturacyjnej choroby wieńcowej (tj. szacowane zwężenie średnicy we wszystkich zmianach wieńcowych wynosi <50%)
3. Pacjenci, którzy nie są w stanie wykonać wymaganego testu tolerancji wysiłku COSIRA-II z powodu amputacji kończyny dolnej (powyżej kostki).

Kryteria włączenia angiograficznego rejestru pojedynczego ramienia

1. Obturacyjna CAD: koronarografia trójnaczyniowa wykonana w ciągu 12 miesięcy przed włączeniem do badania, wykazująca obturacyjną CAD (oceniane wizualnie zwężenie średnicy ≥70%) w RCA, jeśli jest to choroba pojedynczego naczynia lub niedokrwienie na obszarze RCA jest większe niż niedokrwienie na obszarze LCA, gdy jest to choroba wieńcowa > 2 naczyń lub wartość cząstkowej rezerwy przepływu (FFR) ≤0,80 lub iFR (lub inna ocena fizjologiczna zatwierdzona/zatwierdzona przez FDA bez przekrwienia) ≤0,89 w zmianie RCA z wizualnie ocenianym zwężeniem średnicy ≥50% w pojedynczej chorobie wieńcowej RCA, która nie jest odpowiednia i nie będzie leczona PCI lub CABG, zgodnie z ustaleniami lokalnego zespołu kardiologicznego.
2. CAD bez obturacji: pacjenci z CAD bez obturacji (zwężenie tętnic wieńcowych <50% i/lub FFR ≥0,81) Uwaga: kwalifikujący angiogram 3-naczyniowy należy wykonać po każdym zawale mięśnia sercowego lub CABG w ciągu 12 miesięcy przed włączeniem . W przypadku pacjentów z wieloma angiogramami 3-naczyniowymi jako badanie kwalifikujące posłuży badanie wykonane najbliżej rejestracji.