Kumulativní míra těhotenství s nižší a vyšší dávkou gonadotropinu během IVF mezi špatně reagujícími

Vyšetřovatelé zařadí pacienty, kteří na základě počátečního hodnocení, reprodukční anamnézy nebo předchozí léčby neplodnosti mají správnou indikaci k podstoupení in vitro fertilizace (IVF)/intracytoplazmatické injekce spermatu (ICSI). Základní vyšetření neplodnosti zahrnuje: 1.) hormonální vyšetření ovariální funkce včetně vyšetření ovariální rezervy (hladina anti-Müllerova hormonu [AMH], počet antrálních folikulů [AFC]), 2) transvaginální ultrazvukové vyšetření vnitřních ženských pohlavních orgánů, 3) vyšetření děložní dutiny (hysterosalpingogram, sonohysterogram fyziologického roztoku nebo hysteroskopie), 4) screening rakoviny děložního čípku, 5) kultivace děložního hrdla na chlamydie, 6) sérologické vyšetření na HIV, hepatitidu B, C, syfilis (oba partneři), 7) analýza spermatu, 8) mužské andrologické vyšetření, 9) v případě potřeby mužské hormonální +/- genetické vyšetření. Léčba IVF-ICSI je zahájena pro pokročilý věk matky, zmenšenou ovariální rezervu (DOR), nevysvětlitelnou neplodnost po neúspěšných intrauterinních inseminacích, neplodnost mužského faktoru, endometriózu.

Vyšetřovatelé plánují naverbovat:

- neplodné pacientky ve věku 18-42 let, které vyžadují léčbu IVF-ICSI a jsou identifikovány jako špatně reagující na základě: a) AMH: 0,3-1,2 ng/ml nebo AFC <5, b) AMH>1,2 ng/ml nebo AFC≥5, ale získání ≤ 4 oocytů během předchozí léčby IVF. (POSEIDON kategorie III-IV, Alviggi et al. Fertility Sterilita 2016)

Další kritéria zařazení:

• pravidelné menstruační cykly (24-35 dní)
• index tělesné hmotnosti (BMI): 18-35 kg/m2
• ne více než 3 předchozí neúspěšné IVF/ICSI léčby
• ne více než 2 předchozí zrušené stimulace pro IVF kvůli špatné odpovědi
• pohyblivé spermie s normální morfologií získané z ejakulátu nebo z testikulární biopsie
• neporušená děložní dutina

Kritéria vyloučení:

• věk <18 nebo >42 let
• krátké (<24 dní) nebo dlouhé (>35 dní) menstruační cykly
• nepravidelná děložní dutina
• přítomnost hydrosalpinx
• pozitivní screeningové testy na HIV, hepatitidu B, C
• BMI <18 nebo > 35 kg/m2
• plánované preimplantační genetické testování embryí
• plánovaná volitelná kryokonzervace
• lékařské, gynekologické nebo chirurgické kontraindikace léčby IVF
• nedostatek souhlasu Metody: prospektivní, multicentrická (5 center), randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající léčbu vyšší nebo nižší dávkou gonadotropinu (Gn). Ve skupinách s nízkou i vysokou hladinou budou použity dva různé léčebné režimy (follitropin alfa + lidský menopauzální gonadotropin hp nebo follitropin delta + lidský menopauzální gonadotropin hp). Bylo prokázáno, že 150 IU follitropinu alfa je stejně účinných jako 10 mcg follitropinu delta. Proto výzkumníci očekávají podobnou odpověď (výtěžek oocytů) u dvou režimů ve skupinách s vysokou a nízkou dávkou Gn, ale design studie stále umožní výzkumníkům porovnat dvě medikace folitropinu, což je sekundární cíl.

Skupina s nižší dávkou:

• 150 IU follitropinu alfa + 75 IU vysoce purifikovaný lidský menopauzální gonadotropin (hpHMG)
• 10 mcg folitropinu delta + 75 IU hpHMG

Skupina s vyšší dávkou:

• 225 IU folitropinu alfa + 150 IU hpHMG
• 15 mcg follitropinu delta + 150 IU hpHMG

Protokol léčby:

• Stimulace začne 2. nebo 3. den spontánního menstruačního cyklu nebo 5. den po užití perorální antikoncepční pilulky nebo po předléčení luteálním estradiolem.
• Během stimulace bude k monitorování odezvy použito ultrazvukové měření +/- sérových hormonů. První ultrazvuk je naplánován na 5. nebo 6. den stimulace. V době ultrazvukového vyšetření krve na sérový estradiol je také plánován. V době posledního skenování budou měřeny hladiny estradiolu a progesteronu v séru.
• Podle protokolu studie bude pacientka pokračovat s přidělenou dávkou léku po celou dobu své léčby. Zvýšení dávky není povoleno. Pokud je prokázána hyperreakce [hladina estradiolu > 4000 pmol/l 6. den nebo více než 15 folikulů nad 10 mm kdykoli během stimulace], lze dávku snížit.
• Jakmile dva nebo více folikulů dosáhnou >17 mm v průměru, použije se injekce spouštěcího mechanismu lidského choriového gonadotropinu (hCG) nebo gonadotropin uvolňujícího hormonu [GnRH a] a o 35–36 hodin později bude provedena transvaginální ultrazvukem řízená aspirace folikulů.
• Luteální fáze bude podpořena vaginálním progesteronem počínaje dnem po odběru.
• Oplodnění IVF nebo ICSI bude provedeno na základě parametrů spermatu nebo předchozích záznamů o oplodnění.
• Den po odběru bude zkontrolována úspěšnost oplodnění a embrya (embrya) budou přenesena 2-5 dní po odběru. Embrya budou přenesena transcervikálně pomocí měkkých přenosových katétrů pod ultrazvukovým vedením pomocí techniky afterload.
• Přebytečná embrya dobré kvality budou kryokonzervována pomocí vitrifikace. Elektivní kryoprezervace (žádný přenos v čerstvém cyklu) bude provedena, pokud: 1) riziko ovariálního hyperstimulačního syndromu, 2) hladina progesteronu v séru nad 1,5 ng/ml [5,5 nmol/l] před odběrem oocytů, 3) jakékoli komplikace mezi odběr a plánovaný čerstvý přenos (krvácení, infekce, nemoc).
• 12-14 dní po transferovém séru měření lidského choriového gonadotropinu (HCG) určí, zda došlo k implantaci. Pokud je test pozitivní za 2-3 týdny, provede se vaginální ultrazvuk ke stanovení velikosti, umístění a počtu gestačních váčků. Životaschopná těhotenství budou předána do formální prenatální péče kolem 8. až 9. týdne těhotenství. Údaje o porodu a perinatálním výsledku budou shromažďovány telefonicky po porodu.
• Pokud čerstvý cyklus IVF není úspěšný, ale embrya byla kryokonzervována, pak pacientka podstoupí léčebný cyklus zmrazeného přenosu embryí buď ve svém vlastním cyklu, nebo v minimálně stimulovaném nebo zcela umělém cyklu.

Péče o pacienty se nebude lišit od péče o nestudované pacienty z hlediska potenciální dávky léků, počtu návštěv na klinikách, odběrů a embryologických výkonů i prenatální péče.

Randomizace: Randomizace bude provedena podle počítačem generovaného seznamu. (www.randomizer.org) Plánovaná velikost vzorku je 700 pacientů (350 ve skupinách s nízkou i vysokou dávkou).

Výpočet velikosti vzorku: Aby bylo možné určit velikost vzorku, vyšetřovatelé počítali s 20% mírou těhotenství v populaci pacientů, která vyhovuje kritériím zařazení-vyloučení. Výzkumníci očekávají vyšší výtěžnost oocytů ve skupině s vyšší dávkou, což by mělo vést k většímu počtu dostupných embryí, a tedy více zmrazených transferů embryí. Vyšetřovatelé vypočítali, že by to mohlo zvýšit kumulativní míru těhotenství o 50%. Vyšetřovatelé se také domnívají, že asi 20 % pacientů z různých důvodů odpadne. Proto je potřeba 350 účastníků v obou větvích studie.

Statistická analýza: Po zařazení prvních 350 pacientů bude provedena plánovaná průběžná analýza, která rozhodne, zda je plánovaná velikost vzorku dostatečná k dosažení našeho cíle. Logistická regresní analýza s použitím zobecněného smíšeného lineárního modelu bude použita k posouzení dopadu různých dávek Gn na míru těhotenství. K testování významnosti se použije chí-kvadrát test a vypočítá se OR.

Data budou shromažďována pro následující parametry:

• Stáří
• 3. den cyklu folikuly stimulující hormon (FSH), hladina estradiolu
• anti-Müllerian hormon (AMH)
• počet antrálních folikulů (AFC)
• Indikace k IVF: mužské, tubární, nevysvětlitelné, endometrióza, zmenšená ovariální rezerva
• Kouření (ano-ne)
• Index tělesné hmotnosti
• Číslo cyklu (čerstvé + zmrazené dohromady)
• Hladina estradiolu v den 6
• Hladina estradiolu + progesteronu při posledním vyšetření
• Počet folikulů >10 mm na konci stimulace
• Doba trvání stimulace
• Tloušťka endometria
• dávka Gn (denní, celková)
• Spouštěcí mechanismus (HCG vs. agonista GnRh)
• Parametry spermií
• Počet oocytů
• Počet zralých (MII) oocytů
• Podíl zralých oocytů (MII/počet oocytů)
• IVF vs. oplodnění ICSI
• Počet oplodněných (2 pronuklea (PN)) oocytů
• Rychlost oplodnění na oocyt
• Míra oplodnění na zralý oocyt
• Počet embryí dobré kvality (morfologie lepší než skóre „6B2“ v den 3 nebo skóre > 2BB v den 5) a podíl embryí s dobrou morfologií mezi všemi embryi
• Počet přenesených embryí
• Počet kryokonzervovaných embryí
• Míra těhotenství (pozitivní hCG)
• Klinická míra těhotenství (vak s životaschopným embryem v něm)
• Kumulativní míra těhotenství (přenosy čerstvých + zmrazených embryí)
• Těhotenství / neonatální výsledek