Tasso cumulativo di gravidanze con dose di gonadotropine inferiore e superiore durante la fecondazione in vitro tra i soggetti con scarsa risposta

Gli investigatori arruoleranno pazienti che, in base alla loro valutazione iniziale, storia riproduttiva o precedente trattamento della fertilità, hanno un'indicazione adeguata a sottoporsi a trattamento di fecondazione in vitro (IVF) / iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI). Una valutazione di base dell'infertilità include: 1.) valutazione ormonale della funzione ovarica, compreso il test della riserva ovarica (livello dell'ormone anti-Mülleriano [AMH], conta dei follicoli antrali [AFC]), 2) valutazione ecografica transvaginale degli organi genitali interni femminili, 3) valutazione della cavità uterina (isterosalpingogramma, sonoisterogramma salino o isteroscopia), 4) screening del cancro cervicale, 5) coltura cervicale per Chlamydia, 6) test sierologico per HIV, epatite B, C, sifilide (entrambi i partner), 7) analisi del seme, 8) esame andrologico maschile, 9) se necessario test ormonale maschile +/- genetico. Il trattamento IVF-ICSI viene avviato per età materna avanzata, ridotta riserva ovarica (DOR), infertilità inspiegabile dopo inseminazioni intrauterine fallite, infertilità da fattore maschile, endometriosi.

Gli investigatori intendono reclutare:

- Pazienti infertili di età compresa tra 18 e 42 anni che richiedono un trattamento IVF-ICSI e sono identificati come poveri responsivi in ​​base a: a) AMH: 0,3-1,2 ng/ml o AFC <5, b) AMH>1,2 ng/ml o AFC≥5 ma il recupero di ≤ 4 ovociti durante il precedente trattamento di fecondazione in vitro. (POSEIDON categoria III-IV, Alviggi et al. Fertilità Sterilità 2016)

Ulteriori criteri di inclusione:

• cicli mestruali regolari (24-35 giorni)
• indice di massa corporea (BMI): 18-35 kg/m2
• non più di 3 precedenti trattamenti IVF/ICSI falliti
• non più di 2 precedenti stimolazioni annullate per fecondazione in vitro a causa della scarsa risposta
• spermatozoi mobili con morfologia normale ottenuti dall'eiaculato o dalla biopsia testicolare
• cavità uterina intatta

Criteri di esclusione:

• età <18 o >42 anni
• cicli mestruali brevi (<24 giorni) o lunghi (>35 giorni).
• cavità uterina irregolare
• presenza di idrosalpinge
• HIV positivo, test di screening per l'epatite B, C
• BMI <18 o > 35 kg/m2
• programmato test genetico preimpianto degli embrioni
• crioconservazione programmata elettiva
• controindicazione medica, ginecologica o chirurgica al trattamento di fecondazione in vitro
• mancanza di consenso Metodi: studio prospettico, multicentrico (5 centri), randomizzato controllato che confronta un trattamento con una dose più alta o più bassa di gonadotropine (Gn). In entrambi i gruppi basso e alto verranno utilizzati due diversi regimi farmacologici (follitropina alfa + gonadotropina umana della menopausa hp o follitropina delta + gonadotropina umana della menopausa hp). 150 UI di follitropina alfa si sono dimostrati ugualmente efficaci rispetto a 10 mcg di follitropina delta. Pertanto, i ricercatori si aspettano una risposta simile (resa di ovociti) con i due regimi all'interno dei gruppi a dose alta e bassa di Gn, ma il disegno dello studio consentirà comunque ai ricercatori di confrontare anche i due farmaci follitropina, che è un obiettivo secondario.

Gruppo a dose inferiore:

• 150 UI di follitropina alfa + 75 UI di gonadotropina umana della menopausa altamente purificata (hpHMG)
• 10 mcg follitropina delta + 75 UI hpHMG

Gruppo con dose più alta:

• 225 UI follitropina alfa + 150 UI hpHMG
• 15 mcg follitropina delta + 150 UI hpHMG

Protocollo di trattamento:

• La stimolazione inizierà il giorno 2 o 3 del ciclo mestruale spontaneo, o il quinto giorno dopo l'uso della pillola contraccettiva orale o dopo il pretrattamento con estradiolo luteale.
• Durante la stimolazione verranno utilizzate misurazioni ecografiche +/- degli ormoni sierici per monitorare la risposta. La prima ecografia è prevista per il giorno 5 o 6 della stimolazione. Al momento dell'ecografia è prevista anche l'analisi del sangue per l'estradiolo sierico. Al momento dell'ultima scansione verranno misurati i livelli sierici di estradiolo e progesterone.
• Secondo il protocollo dello studio, la paziente continuerà con la dose di farmaco assegnata durante tutto il trattamento. L'aumento della dose non è consentito. Se vi è evidenza di iper-risposta [livello di estradiolo > 4000 pmol/l al giorno 6 o più di 15 follicoli oltre i 10 mm in qualsiasi momento durante la stimolazione] la dose può essere ridotta.
• Non appena due o più follicoli raggiungono > 17 mm di diametro verrà utilizzata l'iniezione di gonadotropina corionica umana (hCG) o ormone di rilascio delle gonadotropine [GnRH a] e 35-36 ore dopo verrà eseguita l'aspirazione follicolare transvaginale ecoguidata.
• La fase luteale sarà supportata dal progesterone vaginale a partire dal giorno successivo al prelievo.
• La fecondazione IVF o ICSI verrà eseguita in base ai parametri del seme o alle precedenti registrazioni di fecondazione.
• Il giorno successivo al prelievo verrà verificato il successo della fecondazione e gli embrioni verranno trasferiti 2-5 giorni dopo il prelievo. Gli embrioni saranno trasferiti per via transcervicale utilizzando cateteri di trasferimento morbidi sotto guida ecografica utilizzando la tecnica del postcarico.
• Gli embrioni eccedenti di buona qualità saranno crioconservati mediante vitrificazione. La crioconservazione elettiva (nessun trasferimento nel ciclo fresco) verrà eseguita se: 1) rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica, 2) livello di progesterone sierico superiore a 1,5 ng/ml [5,5 nmol/l] prima del prelievo di ovociti, 3) eventuali complicazioni tra il recupero e il nuovo trasferimento programmato (sanguinamento, infezione, malattia).
• 12-14 giorni dopo il trasferimento la misurazione della gonadotropina corionica umana (HCG) nel siero determinerà se si è verificato l'impianto. Se il test è positivo in 2-3 settimane verrà eseguita un'ecografia vaginale per determinare la dimensione, la posizione e il numero di sacchi gestazionali. Le gravidanze vitali saranno indirizzate a un'assistenza prenatale formale intorno alla settimana 8-9 di gravidanza. I dati relativi al parto e all'esito perinatale saranno raccolti tramite telefonata dopo il parto.
• Se il ciclo di fecondazione in vitro fresca non ha successo ma gli embrioni sono stati crioconservati, la paziente verrà sottoposta a un ciclo di trattamento di trasferimento di embrioni congelati nel proprio ciclo o in un ciclo minimamente stimolato o completamente artificiale.

La cura dei pazienti non differirà dalla cura dei pazienti non partecipanti allo studio in termini di potenziale dose di farmaco, numero di visite cliniche, procedure di prelievo e di embriologia, nonché assistenza prenatale.

Randomizzazione: la randomizzazione verrà eseguita in base a un elenco generato dal computer. (www.randomizer.org) La dimensione del campione pianificata è di 700 pazienti (350 in entrambi i gruppi a basso e alto dosaggio).

Calcolo della dimensione del campione: al fine di determinare la dimensione del campione, i ricercatori hanno calcolato un tasso di gravidanza del 20% in una popolazione di pazienti che soddisfa i criteri di inclusione-esclusione. I ricercatori si aspettano una maggiore resa di ovociti nel gruppo a dose più elevata che dovrebbe tradursi in più embrioni disponibili e quindi più trasferimenti di embrioni congelati. Gli investigatori calcolano che ciò potrebbe aumentare il tasso di gravidanza cumulativo del 50%. Gli investigatori ritengono inoltre che circa il 20% dei pazienti abbandonerà per vari motivi. Pertanto, sono necessari 350 partecipanti in entrambi i bracci dello studio.

Analisi statistica: dopo l'arruolamento dei primi 350 pazienti, verrà eseguita un'analisi intermedia pianificata per decidere se la dimensione del campione pianificata è sufficiente per raggiungere il nostro obiettivo. L'analisi di regressione logistica utilizzando un modello lineare misto generalizzato verrà utilizzata per valutare l'impatto di varie dosi di Gn sui tassi di gravidanza. Il test del chi-quadrato verrà utilizzato per testare la significatività e verrà calcolato l'OR.

Verranno raccolti dati per i seguenti parametri:

• Età
• Ciclo giorno 3 ormone follicolo-stimolante (FSH), livello di estradiolo
• ormone antimulleriano (AMH)
• conta dei follicoli antrali (AFC)
• Indicazione per fecondazione in vitro: maschile, tubarica, inspiegabile, endometriosi, ridotta riserva ovarica
• Fumare (sì-no)
• Indice di massa corporea
• Numero ciclo (fresco + surgelato insieme)
• Livello di estradiolo il giorno 6
• Livello di estradiolo + progesterone all'ultima scansione
• Numero di follicoli >10 mm alla fine della stimolazione
• Durata della stimolazione
• Spessore endometriale
• Dose Gn (giornaliera, totale)
• Meccanismo di innesco (HCG vs. GnRh agonista)
• Parametri dello sperma
• Numero di ovociti
• Numero di ovociti maturi (MII).
• Proporzione di ovociti maturi (MII/numero di ovociti)
• Fecondazione IVF vs. ICSI
• Numero di ovociti fecondati (2 pronuclei (PN)).
• Tasso di fecondazione per ovocita
• Tasso di fecondazione per ovocita maturo
• Il numero di embrioni di buona qualità (morfologia migliore del punteggio "6B2" al giorno 3, o punteggio >2BB al giorno 5) e la proporzione di embrioni con buona morfologia tra tutti gli embrioni
• Numero di embrioni trasferiti
• Numero di embrioni criopreservati
• Tasso di gravidanza (hCG positivo)
• Tasso di gravidanza clinica (sacco con embrione vitale al suo interno)
• Tasso di gravidanza cumulativo (trasferimenti di embrioni freschi + congelati)
• Gravidanza/esito neonatale