Taxa cumulativa de gravidez com doses mais baixas e mais altas de gonadotrofina durante a fertilização in vitro entre as que não respondem bem

Os investigadores inscreverão pacientes que, com base em sua avaliação inicial, histórico reprodutivo ou tratamento de fertilidade anterior, tenham uma indicação adequada para se submeter ao tratamento de fertilização in vitro (FIV)/injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Uma avaliação básica de infertilidade inclui: 1.) avaliação hormonal da função ovariana, incluindo teste de reserva ovariana (nível de hormônio anti-Mülleriano [AMH], contagem de folículos antrais [AFC]), 2) avaliação ultrassonográfica transvaginal dos órgãos genitais internos femininos, 3) avaliação da cavidade uterina (histerossalpingografia, sono-histerografia salina ou histeroscopia), 4) rastreamento de câncer cervical, 5) cultura cervical para clamídia, 6) teste sorológico para HIV, hepatite B, C, sífilis (ambos os parceiros), 7) análise de sêmen, 8) exame andrológico masculino, 9) se necessário hormonal masculino +/- teste genético. O tratamento de FIV-ICSI é iniciado para idade materna avançada, reserva ovariana diminuída (DOR), infertilidade inexplicada após inseminações intrauterinas malsucedidas, infertilidade por fator masculino, endometriose.

Os investigadores planejam recrutar:

- pacientes inférteis entre 18 e 42 anos que necessitam de tratamento de FIV-ICSI e são identificados como respondedores fracos com base em: a) AMH: 0,3-1,2 ng/ml ou AFC <5, b) AMH>1,2 ng/ml ou AFC≥5, mas a recuperação de ≤ 4 oócitos durante o tratamento anterior de fertilização in vitro. (POSEIDON categoria III-IV, Alviggi et al. Fertilidade Esterilidade 2016)

Mais critérios de inclusão:

• ciclos menstruais regulares (24-35 dias)
• índice de massa corporal (IMC): 18-35 kg/m2
• não mais do que 3 tratamentos FIV/ICSI falhados anteriores
• não mais do que 2 estimulações anteriores canceladas para fertilização in vitro devido à má resposta
• espermatozóides móveis com morfologia normal obtidos do ejaculado ou da biópsia testicular
• cavidade uterina intacta

Critério de exclusão:

• idade <18 ou >42 anos
• ciclos menstruais curtos (<24 dias) ou longos (>35 dias)
• cavidade uterina irregular
• presença de hidrossalpinge
• testes de triagem positivos para HIV, hepatite B e C
• IMC <18 ou > 35 kg/m2
• testes genéticos pré-implantação planejados dos embriões
• criopreservação eletiva planejada
• contra-indicação médica, ginecológica ou cirúrgica para tratamento de fertilização in vitro
• falta de consentimento Métodos: estudo prospectivo, multicêntrico (5 centros), randomizado controlado comparando um tratamento com dose maior ou menor de gonadotrofina (Gn). Em ambos os grupos baixo e alto, dois esquemas de drogas diferentes (folitropina alfa + hp gonadotrofina menopáusica humana ou folitropina delta + hp gonadotrofina menopáusica humana) serão usados. 150 UI de folitropina alfa mostraram-se igualmente eficazes a 10 mcg de folitropina delta. Portanto, os investigadores esperam uma resposta semelhante (produção de oócitos) com os dois regimes nos grupos de alta e baixa dose de Gn, mas o desenho do estudo ainda permitirá que os investigadores comparem os dois medicamentos folitropina também, o que é um objetivo secundário.

Grupo de dose mais baixa:

• 150 UI de folitropina alfa + 75 UI de gonadotrofina menopáusica humana altamente purificada (hpHMG)
• 10 mcg de folitropina delta + 75 UI hpHMG

Grupo de dose mais alta:

• 225 UI de folitropina alfa + 150 UI de hpHMG
• 15 mcg de folitropina delta + 150 UI hpHMG

Protocolo de tratamento:

• A estimulação começará no 2º ou 3º dia do ciclo menstrual espontâneo, ou no 5º dia após o uso da pílula anticoncepcional oral ou após o pré-tratamento com estradiol lúteo.
• Durante a estimulação, ultra-som +/- medições de hormônios séricos serão usadas para monitorar a resposta. O primeiro ultrassom está agendado para o dia 5 ou 6 da estimulação. No momento da ultrassonografia, também está planejado o exame de sangue para estradiol sérico. No momento da última varredura, os níveis séricos de estradiol e progesterona serão medidos.
• De acordo com o protocolo do estudo, a paciente continuará com a dose de medicação designada durante todo o tratamento. O aumento de dose não é permitido. Se houver evidência de hiperresposta [nível de estradiol > 4.000 pmol/l no dia 6 ou mais de 15 folículos acima de 10 mm a qualquer momento durante a estimulação], a dose pode ser reduzida.
• Assim que dois ou mais folículos atingirem > 17 mm de diâmetro, a gonadotrofina coriônica humana (hCG) ou agonistas do hormônio liberador de gonadotropina [GnRH a] será usada e 35-36 horas depois será realizada a aspiração folicular guiada por ultrassom transvaginal.
• A fase lútea será auxiliada pela progesterona vaginal a partir do dia seguinte à retirada.
• A fertilização FIV ou ICSI será realizada com base nos parâmetros do sêmen ou registros de fertilização anteriores.
• No dia seguinte à coleta, o sucesso da fertilização será verificado e o(s) embrião(ões) será(ão) transferido(s) 2 a 5 dias após a coleta. O(s) embrião(ões) será(ão) transferido(s) por via transcervical usando cateteres de transferência macia sob orientação de ultrassom usando a técnica de pós-carga.
• Embriões excedentes de boa qualidade serão criopreservados por vitrificação. A criopreservação eletiva (sem transferência no ciclo fresco) será realizada se: 1) risco de síndrome de hiperestimulação ovariana, 2) nível sérico de progesterona acima de 1,5 ng/ml [5,5 nmol/l] antes da coleta do oócito, 3) qualquer complicação entre a recuperação e nova transferência planejada (sangramento, infecção, doença).
• 12-14 dias após a transferência, a medição da gonadotrofina coriônica humana (HCG) sérica determinará se a implantação ocorreu. Se o teste for positivo em 2-3 semanas, um ultrassom vaginal será feito para determinar o tamanho, localização e número de sacos gestacionais. Gravidezes viáveis ​​serão encaminhadas para um pré-natal formal por volta da semana 8-9 da gravidez. Os dados do parto e dos resultados perinatais serão coletados por telefone após o parto.
• Se o novo ciclo de fertilização in vitro não for bem-sucedido, mas os embriões tiverem sido criopreservados, a paciente será submetida a um ciclo de tratamento de transferência de embriões congelados em seu próprio ciclo ou em um ciclo minimamente estimulado ou completamente artificial.

O cuidado dos pacientes não será diferente do cuidado dos pacientes não incluídos no estudo em termos de dose potencial de medicação, número de visitas clínicas, procedimentos de recuperação e embriologia, bem como cuidados pré-natais.

Randomização: A randomização será realizada de acordo com uma lista gerada por computador. (www.randomizer.org) O tamanho da amostra planejada é de 700 pacientes (350 em ambos os grupos de baixa e alta dose).

Cálculo do tamanho da amostra: Para determinar o tamanho da amostra, os investigadores calcularam com uma taxa de gravidez de 20% em uma população de pacientes que se encaixa nos critérios de inclusão-exclusão. Os investigadores esperam maior produção de oócitos no grupo de dose mais alta, o que deve resultar em mais embriões disponíveis e, portanto, mais transferências de embriões congelados. Os pesquisadores calculam que isso poderia aumentar a taxa cumulativa de gravidez em 50%. Os investigadores também acreditam que cerca de 20% dos pacientes irão desistir por vários motivos. Portanto, 350 participantes são necessários em ambos os braços do estudo.

Análise estatística: Após a inscrição dos primeiros 350 pacientes, uma análise intermediária planejada será realizada para decidir se o tamanho da amostra planejada é suficiente para atingir nosso objetivo. A análise de regressão logística usando um modelo linear misto generalizado será usada para avaliar o impacto de várias doses de Gn nas taxas de gravidez. O teste qui-quadrado será usado para testar a significância e OR será calculado.

Os dados serão coletados para os seguintes parâmetros:

• Idade
• Dia 3 do ciclo hormônio folículo estimulante (FSH), nível de estradiol
• Hormônio anti-Mülleriano (AMH)
• contagem de folículos antrais (AFC)
• Indicação para FIV: masculino, tubário, inexplicável, endometriose, reserva ovariana diminuída
• Fumar (sim-não)
• Índice de massa corporal
• Número do ciclo (fresco + congelado juntos)
• Nível de estradiol no dia 6
• Nível de estradiol + progesterona no último exame
• Número de folículos >10 mm no final da estimulação
• Duração da estimulação
• Espessura endometrial
• Dose de Gn (diária, total)
• Mecanismo de gatilho (HCG vs. agonista de GnRh)
• Parâmetros de esperma
• número de ovócitos
• Número de oócitos maduros (MII)
• Proporção de oócitos maduros (MII/ número de oócitos)
• Fertilização FIV vs. ICSI
• Número de oócitos fertilizados (2 pró-núcleos (PN))
• Taxa de fertilização por oócito
• Taxa de fertilização por oócito maduro
• O número de embriões de boa qualidade (morfologia melhor que pontuação "6B2" no dia 3, ou pontuação > 2BB no dia 5) e proporção de embriões de boa morfologia entre todos os embriões
• Número de embriões transferidos
• Número de embriões criopreservados
• Taxa de gravidez (hCG positivo)
• Taxa de gravidez clínica (saco com embrião viável)
• Taxa cumulativa de gravidez (transferências de embriões frescos + congelados)
• Resultado da gravidez/neonatal