Kumulatiivinen raskausaste pienemmällä ja korkeammalla gonadotropiiniannoksella IVF:n aikana huonosti reagoivien joukossa

Tutkijat ottavat mukaan potilaita, joilla on alkuperäisen arvioinnin, lisääntymishistorian tai aikaisemman hedelmällisyyshoidon perusteella asianmukainen indikaatio in vitro -hedelmöitys (IVF) / intrasytoplasminen siittiöinjektio (ICSI) -hoitoon. Hedelmättömyyden perusarviointi sisältää: 1.) munasarjojen toiminnan hormonaalisen arvioinnin, mukaan lukien munasarjojen reservitutkimukset (anti-Müllerihormonin [AMH] taso, antruulien follikkelien määrä [AFC]), 2) naisen sisäisten sukuelinten transvaginaalisen ultraäänitutkimuksen, 3) kohdun ontelon arviointi (hysterosalpingogrammi, suolaliuossonohysterogrammi tai hysteroskopia), 4) kohdunkaulan syövän seulonta, 5) kohdunkaulan viljelmä klamydian varalta, 6) serologinen tutkimus HIV:n, hepatiitti B:n, C:n, syfiliksen varalta (molemmat kumppanit), 7) siemennesteanalyysi, 8) miehen androloginen tutkimus, 9) tarvittaessa miehen hormonaaliset +/- geenitutkimukset. IVF-ICSI-hoito aloitetaan edenneen äidin iän, vähentyneen munasarjareservin (DOR), selittämättömän hedelmättömyyden, epäonnistuneiden kohdunsisäisen keinohedelmöityksen, miehen tekijän hedelmättömyyden, endometrioosin vuoksi.

Tutkijat aikovat värvätä:

- 18–42-vuotiaat hedelmättömät potilaat, jotka tarvitsevat IVF-ICSI-hoitoa ja joiden hoitovaste on heikko seuraavien perusteella: a) AMH: 0,3–1,2 ng/ml tai AFC <5, b) AMH>1,2 ng/ml tai AFC≥5, mutta ≤ 4 munasolun talteenotto edellisen IVF-hoidon aikana. (POSEIDON-luokka III-IV, Alviggi et al. Hedelmällisyys Steriili 2016)

Muut osallistumiskriteerit:

• säännölliset kuukautiskierrot (24-35 päivää)
• painoindeksi (BMI): 18-35 kg/m2
• enintään 3 edellistä epäonnistunutta IVF/ICSI-hoitoa
• enintään 2 aiempaa peruutettua IVF-stimulaatiota huonon vasteen vuoksi
• liikkuvia siittiöitä, joiden morfologia on normaali, joka on saatu siemensyöksystä tai kivesten biopsiasta
• ehjä kohtuontelo

Poissulkemiskriteerit:

• ikä <18 tai >42 vuotta
• lyhyet (<24 päivää) tai pitkät (>35 päivää) kuukautiskierrot
• epäsäännöllinen kohtuontelo
• hydrosalpinxin läsnäolo
• positiiviset HIV-, hepatiitti B- ja C-seulontatestit
• BMI <18 tai > 35 kg/m2
• suunniteltu alkioiden preimplantaatiogeenitestaus
• suunniteltu valinnainen kylmäsäilytys
• lääketieteelliset, gynekologiset tai kirurgiset vasta-aiheet IVF-hoidolle
• suostumuksen puute Menetelmät: prospektiivinen, monikeskus (5 keskusta), satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan suuremman tai pienemmän gonadotropiiniannoksen (Gn) hoitoa. Sekä matalassa että korkeassa ryhmässä käytetään kahta erilaista lääkeohjelmaa (follitropiini alfa + hp ihmisen menopausaalinen gonadotropiini tai follitropiini delta + hp ihmisen menopausaalinen gonadotropiini). 150 IU:n follitropiini alfa on yhtä tehokas kuin 10 mikrogrammaa follitropiinideltaa. Siksi tutkijat odottavat samanlaista vastetta (oosyyttisaanto) kahdella hoito-ohjelmalla korkean ja pienen Gn-annoksen ryhmissä, mutta tutkimussuunnitelma antaa silti tutkijoille mahdollisuuden verrata kahta follitropiinilääkettä, mikä on toissijainen tavoite.

Pienemmän annoksen ryhmä:

• 150 IU follitropiini alfa + 75 IU erittäin puhdistettua ihmisen menopausaalista gonadotropiinia (hpHMG)
• 10 mikrogrammaa follitropiinideltaa + 75 IU hpHMG

Suuremman annoksen ryhmä:

• 225 IU follitropiini alfa + 150 IU hpHMG
• 15 mcg follitropiinideltaa + 150 IU hpHMG

Hoitoprotokolla:

• Stimulaatio alkaa spontaanin kuukautiskierron 2. tai 3. päivänä tai 5. päivänä oraalisten ehkäisypillereiden käytön tai luteaaliestradioliesihoidon jälkeen.
• Stimuloinnin aikana ultraääni +/- seerumihormonimittauksia käytetään vasteen seuraamiseen. Ensimmäinen ultraääni on suunniteltu stimulaatiopäiväksi 5 tai 6. Ultraäänitutkimuksen yhteydessä suunnitellaan myös seerumin estradiolipitoisuutta. Seerumin estradioli- ja progesteronitasot mitataan viimeisen skannauksen yhteydessä.
• Tutkimusprotokollan mukaan potilas jatkaa hänelle määrätyllä lääkeannoksella koko hoidon ajan. Annoksen lisääminen ei ole sallittua. Jos on näyttöä hypervasteesta [estradiolitaso > 4000 pmol/l päivänä 6 tai yli 15 follikkelia yli 10 mm milloin tahansa stimulaation aikana], annosta voidaan pienentää.
• Heti kun kaksi tai useampi munarakkula saavuttaa halkaisijaltaan > 17 mm ihmisen koriongonadotropiinin (hCG) tai gonadotropiinia vapauttavan hormonin agonittien [GnRH a] laukaisevan injektion, ja 35-36 tuntia myöhemmin suoritetaan transvaginaalinen ultraääniohjattu follikkelien aspiraatio.
• Luteaalivaihetta tuetaan emättimen progesteronilla alkaen noudon jälkeisestä päivästä.
• IVF- tai ICSI-hedelmöitys suoritetaan siemennesteen parametrien tai aikaisempien hedelmöitystietojen perusteella.
• Noudon jälkeisenä päivänä hedelmöityksen onnistuminen tarkastetaan ja alkiot siirretään 2-5 päivää talteenoton jälkeen. Alkiot siirretään transservikaalisesti pehmeiden siirtokatetrien avulla ultraääniohjauksessa jälkikuormitustekniikalla.
• Ylimääräiset hyvälaatuiset alkiot kylmäsäilytetään käyttämällä lasitusta. Elektiivinen kylmäsäilytys (ei siirtoa tuoreessa kierrossa) suoritetaan, jos: 1) munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän riski, 2) seerumin progesteronitaso yli 1,5 ng/ml [5,5 nmol/l] ennen munasolun keräämistä, 3) komplikaatioita välillä nouto ja suunniteltu uusi siirto (verenvuoto, infektio, sairaus).
• 12-14 päivää siirron jälkeen seerumin ihmisen koriongonadotropiinin (HCG) mittaus määrittää, onko implantaatio tapahtunut. Jos testi on positiivinen 2-3 viikon kuluttua, tehdään emättimen ultraääni raskauspussien koon, sijainnin ja lukumäärän määrittämiseksi. Elinkykyiset raskaudet ohjataan viralliseen synnytyshoitoon raskausviikolla 8-9. Synnytyksen ja perinataalisen lopputuloksen tiedot kerätään puhelimitse synnytyksen jälkeen.
• Jos tuore IVF-sykli ei onnistu, mutta alkiot on kylmäsäilytetty, potilas käy läpi pakastetun alkionsiirtohoitojakson joko omassa syklissään tai minimaalisesti stimuloidussa tai täysin keinotekoisessa syklissä.

Potilaiden hoito ei poikkea ei-tutkimuksessa olevien potilaiden hoidosta mahdollisen lääkeannoksen, poliklinikallakäyntien, nouto- ja embryologisten toimenpiteiden sekä synnytystä edeltävän hoidon osalta.

Satunnaistaminen: Satunnaistaminen suoritetaan tietokoneella luodun luettelon mukaan. (www.randomizer.org) Suunniteltu otoskoko on 700 potilasta (350 sekä pienen että suuren annoksen ryhmässä).

Otoskoon laskeminen: Otoskoon määrittämiseksi tutkijat laskivat 20 %:n raskausasteen potilaspopulaatiossa, joka täyttää sisällyttämis-poissulkemiskriteerit. Tutkijat odottavat korkeampaa munasolusatoa suuremman annoksen ryhmässä, minkä pitäisi johtaa enemmän saatavilla oleviin alkioihin ja siten enemmän pakastettuihin alkioiden siirtoihin. Tutkijat laskevat, että tämä voi lisätä kumulatiivista raskautta 50%. Tutkijat uskovat myös, että noin 20 % potilaista keskeytyy eri syistä. Siksi molempiin tutkimuksiin tarvitaan 350 osallistujaa.

Tilastollinen analyysi: Ensimmäisen 350 potilaan ilmoittautumisen jälkeen tehdään suunniteltu välianalyysi sen päättämiseksi, riittääkö suunniteltu näytekoko tavoitteemme saavuttamiseen. Logistista regressioanalyysiä käyttäen yleistettyä, sekoitettua lineaarista mallia käytetään arvioimaan eri Gn-annosten vaikutusta raskauden määrään. Khin neliötestiä käytetään merkitsevyyden testaamiseen ja TAI lasketaan.

Tietoja kerätään seuraavista parametreista:

• Ikä
• Syklin 3. päivä follikkelia stimuloiva hormoni (FSH), estradiolitaso
• anti-Müllerian hormoni (AMH)
• antralirakkuloiden määrä (AFC)
• IVF-indikaatio: mies, munanjohdin, selittämätön, endometrioosi, vähentynyt munasarjareservi
• Tupakointi (kyllä-ei)
• Painoindeksi
• Jakson numero (tuore + jäädytetty yhdessä)
• Estradiolitaso päivänä 6
• Estradioli + progesteroni taso viimeisessä skannauksessa
• Follikkelien lukumäärä >10 mm stimulaation lopussa
• Stimuloinnin kesto
• Endometriumin paksuus
• Gn-annos (päivittäinen, yhteensä)
• Laukaisumekanismi (HCG vs. GnRh-agonisti)
• Sperman parametrit
• Munasolujen lukumäärä
• Aikuisten (MII) munasolujen lukumäärä
• Kypsien munasolujen osuus (MII/ oosyyttiluku)
• IVF vs. ICSI-lannoitus
• Hedelmöityneiden (2 pronukleusta (PN)) munasolujen lukumäärä
• Hedelmöitysprosentti munasolua kohti
• Hedelmöitysmäärä kypsää munasolua kohti
• Hyvälaatuisten alkioiden määrä (morfologia parempi kuin pistemäärä "6B2" päivänä 3 tai pisteet >2BB päivänä 5) ja hyvän morfologian alkioiden osuus kaikista alkioista
• Siirrettyjen alkioiden määrä
• Kylmäsäilytettyjen alkioiden lukumäärä
• Raskausaste (positiivinen hCG)
• Kliininen raskausaste (pussi, jossa on elinkelpoinen alkio)
• Kumulatiivinen raskausaste (tuore + pakastetut alkionsiirrot)
• Raskaus/vastasyntyneen lopputulos