Vliv stimulace nervu vagus na dysfunkci temporomandibulárního kloubu

Temporomandibulární kloub (TMJ) je ginglymoartrodiální kloub, termín odvozený od ginglymus, což znamená kloubový kloub, který umožňuje pouze pohyb vpřed a vzad v jedné rovině, a artrodie, kloub, který umožňuje klouzavý pohyb, a pravý a levý TMJ jsou podobné kolenního kloubu. Tvoří elipsoidní varietu bikondylárních kloubů a synoviálních kloubů. Pohyby TMK jsou definovány jako elevace, deprese, protruze, retruze a lateralizace. Primární svalové skupiny, které odhalují tyto kloubní pohyby m. masér, m. temporalis, mediální a laterální pterygoideus, suprahyoidální (digastricus, mylohyoideus, geniohyoideus, stylohyoideus) a infrahyoideus (thyrohyoideus, sternohyoideus, sternotyroideus, omohyoideus). Vazový komplex TMJ se skládá z povrchového a hlubokého kolaterálního vazu, sphenomandibulárního vazu a stylomandibulárního vazu. Zatímco senzorické nervy TMJ se větví z trigeminu (V. hlavového nervu), dostávají sympatickou inervaci z cervikálního ganglia (C8-T3). Dysfunkce temporomandibulárního kloubu (TMD) je široký klinický obraz zahrnující TMK a jeho ploténku, žvýkací svalstvo, vazivovou tkáň a autonomní nervový systém (ANS). Mezi příznaky TMD patří snížení nebo nadměrné zvýšení rozsahu pohybu kloubů (ROM), cvakání nebo krepitace v kloubu, bolest kolem kloubu nebo svalové skupiny, problémy se žvýkáním a polykáním. TMD je považována za kloubní a mimokloubní poruchy ve dvou skupinách: kloubní poruchy vyjadřují dislokaci ploténky s redukcí a bez ní, zatímco nekloubní poruchy vyjadřují potíže způsobené syndromem myofasciální bolesti (MPS). Bolest způsobená MPS, spoušťový bod, únava, omezení ROM a dysfunkce ANS způsobují TMD. Se zahrnutím návyků, jako je zatínání a bruxismus, se ve žvýkacích svalech rozvíjí bolest, křeče a postižení. Vystavení opakovanému traumatu a nadměrnému používání žvýkacích svalů může způsobit vytvoření těsných pruhů a spouštěcích bodů, které jsou charakterizovány MPS.

ANS je součástí periferního nervového systému (PSS), který reguluje mimovolní fyziologické procesy, jako je srdeční frekvence, krevní tlak, dýchání a trávení, a anatomicky se skládá ze 3 částí: sympatického, parasympatického a střevního nervového systému. Sympatický nervový systém (SNS) a parasympatický nervový systém (PNS) obsahují aferentní a eferentní dráhy, které poskytují senzorickou a motorickou stimulaci, a tyto dráhy se skládají z pregangliových neuronů v centrálním nervovém systému (CNS) a postgangliových neuronů na periferii. SNS umožňuje tělu zvládat stresory prostřednictvím reakce „bojuj nebo uteč“ a tato reakce primárně reguluje krevní cévy. Cévy jsou tonicky inervovány a ve většině případů vede zvýšení sympatických signálů k vazokonstrikci. Aktivace SNS zvyšuje srdeční frekvenci a kontrakční sílu. PNS vystupuje ze SNS přes kraniální nervy III, VII, IX a X, stejně jako přes nervové kořeny S2-4. Nervus vagus (Cranial Nerve X) spolu se sakrálními parasympatickými vlákny poskytuje parasympatický vstup do většiny hrudních a břišních orgánů a má čtyři buněčná těla: dorzální jádro (parasympatická stimulace vnitřností), Nucleus ambiguous (pregangliové neurony inervující srdce ), Nucleus solitarius (chuťový smysl) a Trigeminální jádro (obvod vnějšího ucha přijímá informace o dotyku, bolesti a teplotě). Vagusový nerv je zodpovědný za procesy „odpočinku a trávení“. Poskytnutím srdeční relaxace bloudivý nerv snižuje kontrakci v síních a komorách a snižuje rychlost vedení atrioventrikulárním uzlem. Nervus vagus má také významný vliv na dechový cyklus a jeho aktivita se zvyšuje při výdechu, stahuje a tuhne dýchací cesty, aby nedocházelo ke kolapsu plic.

Když byl zkoumán vztah mezi TMD a ANS, bylo pozorováno, že zvýšená aktivita sympatiku a snížená aktivita parasympatiku byly účinné v závažnosti symptomů TMD. Bylo prokázáno, že pacienti s TMD mohou vykazovat změny ve funkci sympatoadrenálních a zánětlivých cytokinů vyplývající z jejich reakce na stresor a že zvýšení sympatické aktivity těchto pacientů v dlouhodobém horizontu může způsobit snížení interleukinu-6 (IL-6 ) a norepinefrinovou reakci. Předpokládá se, že IL-6 může být důležitým faktorem souvisejícím se zvýšenou morbiditou a mortalitou u lidí s chronickým stresem a může hrát patogenní roli v průběhu chronických onemocnění reagujících na stres. Dalším mechanismem, o kterém se předpokládá, že způsobuje TMD, je to, že oblast spojení mezi trigeminálním subnucleus caudalis (Vc) a horní krční míchou, nazývaná oblast Vc/C1-2, je primárním místem pro synaptickou integraci senzorického vstupu z nociceptorů TMJ a Vc/C1- Je známo, že estrogenní hormon je účinný na zpracování nociceptivního podnětu neurony v oblasti 2. Zejména v postmenopauzálním období způsobuje pokles hladiny estrogenu v krvi zvýšení aktivity sympatiku a způsobuje bolest a postižení kolem TMK. Další metodou hodnocení vztahu mezi TMD a ANS je měření variability srdeční frekvence (HRV). Ve studii bylo pozorováno, že HRV, která je markerem dysfunkce ANS, klesla u pacientů s myofasciální temporomandibulární poruchou (TMD) ve srovnání se zdravými jedinci.

Stimulace ušního nervu vagus je periferní, nefarmakologická a neinvazivní neuromodulační technika, která modifikuje zpracování signálů v CNS, aktivuje reflexní okruhy, využívá plasticitu mozku pro různé terapeutické účely, čímž ovlivňuje velmi odlišné oblasti mozku. Modulace aferentního vagusového nervu ovlivňuje četné fyziologické procesy a tělesné stavy spojené s přenosem informací mezi mozkem a tělem. Patří mezi ně účinky zmírňující onemocnění a udržitelné terapeutické postupy od chronických bolestivých onemocnění, neurodegenerativních a metabolických poruch až po zánětlivá a kardiovaskulární onemocnění. Neinvazivní nebo transkutánní dodávací systémy stimulace nervu vagus poskytují stimulaci ušní větve nervu vagus ve vnějším uchu, čímž se eliminuje potřeba chirurgické implantace. Jeden z neinvazivních stimulátorů vagusových nervů, který se dnes používá, NEMOS®, stimuluje vnější ušní skořepinu a má označení European Conformity (CE) pro Evropskou unii pro léčbu epilepsie. Elektroda je připojena ke stimulačnímu boxu a intenzitu stimulace může upravit pacient, ošetřovatel nebo ošetřující zdravotnický pracovník. Během používání se zvyšuje v krocích po 0,1 miliampérech (mA), dokud není dosaženo prahu detekce elektrické stimulace; stimulační frekvence byla definována jako 25 Hz. Další neinvazivní stimulátor nervu vagus gammaCore® se používá k transkutánní stimulaci cervikální větve nervu vagus a je schválen FDA pro léčbu epizodické klastrové bolesti hlavy. Zařízení generuje vlnu ve formě pulzu. Vytváří impulsy s dobou přechodu 1 ms elektrického proudu o frekvenci 25 Hz. Doporučená doba stimulace je 2 minuty a lze ji aplikovat až 12x denně.