Dolní hrudní epidurální vs blok Erector Spinae pro PNL

Perkutánní nefrolitotomie (PCNL) je léčbou volby u pacientů s mnohočetnými nebo komplexními ledvinovými kameny nebo kameny horních močových cest, které vyžadují pečlivou multimodální analgezii kvůli mírné až středně silné bolesti způsobené dilatací ledvinového pouzdra nebo stresem souvisejícím s nefrostomickou trubicí během prvních 24 hodin po operaci.

Hlavními zdroji akutní bolesti po PCNL jsou viscerální bolest pocházející z ledvin a močovodů a somatická bolest z místa řezu. Renální bolest je vedena přes míšní nervy T10-L1, zatímco bolest močovodu je vedena přes T10-L2. Kožní inervace místa incize je navíc zajišťována převážně T10-T11 (T8-T12), protože místo incize a trakt pro PCNL se obvykle používá v desátém až jedenáctém mezižeberním prostoru nebo v subkostální oblasti Blokáda obou somatických a viscerálních nervů, které inervují kůži, svaly, ledviny a uretery, je zapotřebí pro dosažení adekvátní analgezie po PCNL. Kompletní blokáda unilaterálních míšních nervů od T10 do L2 může poskytnout dostatečnou analgezii během PCNL. Toho lze dosáhnout několika regionálními technikami, jako je dolní hrudní epidurální, hrudní paravertebrální blok, transversus abdominis blok, blokáda Erector spinae a infiltrace peri-tubální lokální anestezie.

Operace PCNL má také zvýšené riziko pooperačních plicních komplikací, protože výkon se provádí v blízkosti bránice, zejména při přístupu přes horní pól ledviny, což zvyšuje možnost poranění pleury a plic. při špatné kontrole pooperační bolesti to může mít za následek snížení inspiračních a vitálních kapacit a zvýšení výskytu plicní atelektázy a pooperační hypoxémie. Techniky multimodální analgezie se široce využívají ke zvládání pooperační bolesti. Koncept multimodální analgezie zahrnuje nejen podávání analgetik, ale také provádění nervových blokád lokálními anestetiky.

Protože Forrero a spol. poprvé popsal Erector Spinae Plane Block (ESPB), indikace a klinické využití bloku pro různé chirurgické intervence narůstají. Ačkoli je ESPB blokem interfasciální roviny, anatomické studie podporují myšlenku, že některé z jeho klinického přínosu mohou pocházet z rozšíření do paravertebrálního a epidurálního prostoru. Regionální anestezie může snížit míru chronické bolesti po operaci. Hrudní epidurální blokáda (TEB) s použitím lokálních anestetik je široce považována za zlatý standard pro analgezii a redukci přidružených komplikací po operaci.

Epidurální analgezie byla poprvé provedena blokádou pomocí lokálních anestetik a bupivakain byl nazýván lokálním anestetikem volby pro epidurální infuzi. Epidurální lokální anestetika byla podávána kontinuální infuzí ve snaze minimalizovat vedlejší účinky, nicméně hypotenze i motorické objevila se blokáda, necitlivost, nevolnost a retence moči.

Dobrá analgezie z epidurálního bloku může vést k úlevě od pooperační bolesti, časné extubaci, lepší ventilační mechanice a výměně plynů a snížení míry kolapsu plic, zápalu plic a bolesti. Tato technika však vyžaduje vysoce vyškolený zdravotnický personál nejen pro zavádění a odstraňování epidurálního katétru, ale také pro řízení kontinuální infuze léků proti bolesti. Rizika spojená se zavedením epidurálu zahrnují náhodnou durální punkci, neúmyslný vysoký blok, toxicitu lokálního anestetika a celkovou spinální anestezii (neúmyslná spinální injekce epidurální dávky lokálního anestetika), poranění nervu, epidurální hematom a absces jsou vzácné, ale závažné komplikace.

Epidurální léčba není vhodná pro všechny pacienty a je kontraindikována u pacientů s lokální infekcí, předchozími operacemi páteře, poruchami srážlivosti krve au pacientů užívajících antikoagulační a protidestičkovou léčbu.

V této studii se tedy výzkumníci snaží porovnat pooperační analgetický účinek dolní hrudní epidurální léčby s účinkem ESPB po perkutánní nefrolitotomii.