Srovnání mezi peribulbárními a subtenonovými blokádami na okulokardiálním reflexu (OCR) během operace dětského strabismu

Do studie bude zahrnuto 120 dětí, American Society of Anaesthesiology (ASA) I nebo II, ve věku 6 až 13 let, u kterých je plánována elektivní operace šilhání pod GA. Děti s nádory nebo infekcemi očnice, zvýšeným nitroočním tlakem, poraněním oka, abnormalitami dýchacích cest nebo nevidomé na oko jiné, než které bude operováno, budou vyloučeny. Další vylučovací kritéria budou zahrnovat známou alergii na lokální anestetika nebo nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), terapii steroidy, osoby s významnými srdečními, respiračními, ledvinovými, jaterními nebo neurologickými poruchami, mentálně postižené děti nebo odmítnutí účasti rodičů.

Všechny děti podstoupí podrobné preanestetické vyšetření včetně předchozí anamnézy operací, lékové anamnézy, fyzikálního vyšetření (kardiovaskulární a respirační systém, krevní tlak, saturace kyslíkem, dýchací cesty a chrup, tělesná hmotnost a výška). Během předanesteziologického hodnocení budou děti vyzvány, aby hlásily pooperační bolest, pokud je přítomna. Všechny děti budou nalačno minimálně 4 hodiny a budou premedikovány perorálním midazolamem 0,5 mg/kg 30 minut před anestezií. Anestezie bude vyvolána sevofluranem 6% v kyslíku nebo intravenózním (i.v.) propofolem (2 mg/kg), podle věku a preferencí dítěte. Po inhalační indukci bude zavedena intravenózní linka. Dýchací cesty budou zajištěny pomocí endotracheální kanyly (ETT) odpovídající velikosti po intravenózním atrakuriu (0,5 mg.kg) a 1 až 3 minuty ventilace maskou s použitím isofluranu 1,5 % v kyslíku. Anestezie bude poté udržována isofluranem ve vzduchu a kyslíku a minimální alveolární koncentrace na konci výdechu bude udržována na 1 až 1,3. ventilace bude stanovena na 6-8 ml na kg s cílovým PECO2 32 - 34 a bude odpovídajícím způsobem upravena.

Děti pak budou náhodně rozděleny do jedné ze tří skupin; sestrou, která se studie nezúčastní, přečte číslo obsažené v obálce a provede skupinové přiřazení.

Děti v kontrolní skupině (skupina C, n_20) dostanou IV paracetamol (20 mg/kg).

Děti v subtenonové skupině (subtenon group (S), n _ 20) obdrží subtenonový blok. Sub-Tenonova anestezie bude provedena 5% bupivakainem (0,08 ml/kg). Za sterilních podmínek bude do sub-Tenonova prostoru zavedena zakřivená tupá kovová kanyla (25 mm) ráže 19 a oftalmolog vstříkne lokální anestetikum.

Peribulbární skupina (P skupina _ 20) dostane peribulbární blok s 0,25 ml/kg 1:1 směsi 0,5% bupivakainu a 2% lignokainu obsahující hyaluronidázu (500 IU hyaluronidázy bylo předem smícháno s 30 ml 2% lignokainu). Peribulbární blokádu dvouvstřikovou technikou provede druhý anesteziolog.

Děti nebudou vědět, do jaké skupiny budou zařazeny. Digitální okuloprese bude prováděna po dobu 5 minut. Všechny bloky provede jeden z vyšetřovatelů. LAM bude aplikována inferotemporálně i superonazálně pomocí jehly 26-G. Hemodynamické proměnné; elektrokardiografie (EKG), pulzní oxymetrie, neinvazivní krevní tlak (NIBP) a oxid uhličitý na konci výdechu (PECO2); bude průběžně monitorován a bude zaznamenáván výskyt okulokardiálního reflexu (OCR) (buď ve formě bradyarytmií většinou sinusové bradykardie nebo o) . bradyarytmie, které jsou nejčastějším projevem okulokardiálního reflexu (OCR), budou považovány za akutní pokles srdeční frekvence pod 60 tepů/min a budou léčeny tím, že chirurg požádá o zastavení stimulace a podá intravenózní atropin (0,01 mg.kg), zatímco ostatní méně časté projevy okulokardiálního reflexu (OCR) budou řešeny odpovídajícím způsobem. Všechny děti dostanou dexametazon (0,125 mg/kg) 30 minut před koncem operace. Na konci výkonu bude ETT odstraněna po zvrácení reziduální neuromuskulární blokády 50 μg·kg-1 neostigminu a 20 μg·kg-1 atropinu a zavedena adekvátní spontánní ventilace.

Děti budou poté převezeny do zotavovací místnosti, kde budou ponechány 2 až 3 hodiny. Po příchodu na dospávací pokoj zhodnotí chování dítěte a úroveň pooperační bolesti po 30 minutách sestra na pooperačním pokoji, která si nebude vědoma bloku, pomocí modifikované objektivní škály bolesti (MOPS) [10], která hodnotí bolest pomocí 5 bodů (pláč, mimika, držení trupu, držení nohou a motorický neklid) s minimálním skóre 0 a maximálním skóre 10. 0-1 (bez bolesti), 2-5 (mírné), 6-7 (střední) a 8-10 (těžká) z 10.

U bolesti hodnocené jako středně závažná nebo závažná (MOPS > 5) bude perorálně podáván ibuprofen 10 mg/kg. Po 2 hodinách v oblasti zotavení bude bolest dětí hodnocena pomocí modifikované objektivní stupnice bolesti (MOPs) ve 2 a 4 hodinách. Bude zaznamenána potřeba pooperační analgezie. Incidence PONV bude zaznamenána. Pro PONV bude použito číselné hodnocení (0 = žádná nevolnost; 1 = nevolnost je přítomna, ale žádné zvracení; 3 = zvracení jednou během 30 minut; 4 = zvracení dvakrát nebo vícekrát během 30 minut). V případech zvracení bude podán ondansetron (0,1 mg/kg, i.v.). Sběratel dat si nebude vědom zásahu, kterého se dítěti dostane