Randomizovaná studie porovnávající annulární reparaci s discektomií versus samotnou discektomii u lumbální disk hernie

1. Pozadí: Lumbální hernie disku (LDH) je významným klinickým a veřejným zdravotním problémem, zejména kvůli vysoké incidenci a dopadu na populaci v produktivním věku. Je to hlavní příčina nesmrtelné ztráty zdraví na celém světě. Zatímco konzervativní léčba je první volbou, chirurgie je indikována pro refrakterní případy. Mezi chirurgickými možnostmi se endoskopická discektomie ukázala jako vynikající minimálně invazivní technika, která nabízí výhody jako minimální trauma, rychlé zotavení a zachovaná stabilita páteře ve srovnání s otevřenou operací nebo fúzí.

   Klíčovým omezením standardní endoskopické discektomie je však zbytkový defekt v anulu fibrosu (AF) po odstranění nucleus pulposus. Tento defekt je významným rizikovým faktorem pro pooperační recidivu, protože zbytková tkáň disku může znovu herniovat. Větší defekty (≥6 mm) jsou spojeny s výrazně vyšší mírou recidivy a reoperačních zákroků. Techniky opravy anulu, původně zkoušené v otevřené chirurgii s omezeným úspěchem kvůli rozsáhlému poškození tkáně, nabízejí nový potenciál v minimálně invazivním endoskopickém kontextu. Nedávný vývoj specializovaných endoskopických zařízení pro šití AF v Číně umožňuje přesnou opravu prostřednictvím endoskopu, což potenciálně snižuje recidivu a pooperační neurologické komplikace obnovením integrity AF, minimalizací jizevnatých adhezí a omezením zánětlivých mediátorů.

   Předběžná klinická aplikace této techniky šití AF v více než 12 000 případech naznačuje, že přidává pouze minimální čas (~8 minut) k výkonu a zároveň nabízí významné potenciální výhody. Tato studie si klade za cíl důkladně vyhodnotit bezpečnost a účinnost endoskopické discektomie kombinované s opravou AF versus samotné discektomie prostřednictvím prospektivní, multicentrické, randomizované kontrolované studie (RCT).

2. Studijní cíle a význam Primární cíle: Vyhodnotit účinnost opravy AF při snižování pooperační míry recidivy LDH. Posoudit bezpečnost opravy AF porovnáním perioperačních komplikací a časného pooperačního zhoršení bolesti mezi skupinou se šitím a kontrolní skupinou.

   Význam: Tato studie poskytne kvalitní, multicentrická data RCT k objasnění indikací, technických nuancí, klinických výsledků a účinku prevence recidivy endoskopického šití AF. Zjištění podpoří standardizaci a vědecké využití této slibné technologie a poskytnou cenné důkazy pro kliniky a pacienty při výběru optimálních léčebných strategií, zejména pro mladé a aktivní pacienty usilující o rychlé zotavení a dlouhodobou trvanlivost.

3. Studijní design a metody Typ studie: Prospektivní, multicentrická, randomizovaná kontrolovaná studie. Studijní populace: Účastníci: Pacienti ve věku 12–65 let s diagnostikovanou symptomatickou LDH z více zúčastněných center.

Inkluzní kritéria:

Věk 12–65 let, jakékoliv pohlaví. Potvrzená diagnóza LDH. Nekalcifikovaný typ hernie. Předoperační MRI ukazuje Pfirrmannův stupeň I–II degenerace disku. Neúspěch ≥6 měsíců konzervativní léčby s významným dopadem na kvalitu života.

Ochotni a schopni poskytnout informovaný souhlas a dodržovat dlouhodobé sledování.

Exkluzní kritéria:

Současná lumbální spondylolistéza, nestabilita nebo jiné významné spinální patologie.

Předchozí operace bederní páteře. Závažná systémová onemocnění kontraindikující chirurgii. Stavy potenciálně ovlivňující hojení (např. podvýživa, kostní metabolická onemocnění, autoimunitní onemocnění).

Neschopnost dodržet plán sledování.

Intervence a skupiny: Způsobilí pacienti budou náhodně přiřazeni do jedné ze dvou skupin:

Intervenční skupina: Endoskopická discektomie + oprava anulu fibrosu. Kontrolní skupina: Pouze endoskopická discektomie. Randomizace: Randomizace bude provedena pomocí náhodné sekvence generované PASS 11.0 po informovaném souhlasu a výchozím hodnocení, na základě pořadí zařazení.

Výsledné měřítka:

Primární výsledky:

Míra úspěšnosti chirurgického zákroku (úspěšné dokončení šití AF). Míra recidivy (reherniace na operované úrovni) při krátkodobém a dlouhodobém sledování.

Pooperační účinnost: hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS) pro bolest zad/nohou, skóre Japonské ortopedické asociace (JOA) a Oswestryho indexu disability (ODI).

Míra reoperačních zákroků. Pooperační zánětlivé markery (např. CRP, prokalcitonin).

Sekundární výsledky:

Výskyt poškození nervů (senzorické/motorické). Výskyt krvácení/hematomu. Celková míra komplikací (např. infekce, porušení dura mater). Míra pooperačních infekcí.

Sběr dat a sledování:

Sbíraná data zahrnují demografické údaje, perioperační parametry (operační úroveň, čas, ztráta krve, délka hospitalizace), klinická skóre (VAS, ODI, JOA), zobrazovací data (velikost hernie, velikost defektu AF, plocha spinálního kanálu) a laboratorní testy. Následná hodnocení jsou naplánována na 1, 3, 6 a 12 měsíců po operaci. Zobrazovací sledování zahrnuje MRI za 3 měsíce, CT za 6 měsíců a obojí CT/MRI za 12 měsíců.

Statistická analýza:

Data budou spravována pomocí systému elektronického sběru dat (EDC) a analyzována pomocí SPSS 25.0. Budou použity vhodné deskriptivní statistiky. Skupinová srovnání pro spojité proměnné budou použity t-testy nebo Mann-Whitneyho U testy a chí-kvadrát testy pro kategorické proměnné. ANOVA s opakovanými měřeními bude analyzovat longitudinální data. Chybějící data budou zpracována vhodnými imputačními metodami a analýzou citlivosti. Bude použita hladina významnosti α=0,05 (oboustranná).

Výpočet velikosti vzorku:

Na základě předpokládané míry recidivy 5 % v kontrolní skupině a 2,4 % v intervenční skupině, s α=0,05 a 90% silou, je vyžadována velikost vzorku 224. S ohledem na potenciální 20% míru vypadnutí je celková cílová velikost vzorku 300 pacientů. Hlavní centrum (Přidružená nemocnice Univerzity Qingdao) přispěje přibližně 100 pacienty.

Zúčastněná centra (multicentrická):

Studie zahrnuje jedno primární centrum a devět zúčastněných center po celé Číně, každé vedené hlavním vyšetřovatelem:

Primární centrum: Přidružená nemocnice Univerzity Qingdao. Zúčastněná centra: Zahrnují Nemocnici Qilu Univerzity Shandong, Provinční nemocnici Shandong, Nemocnici Pekingské lékařské koleje, První přidruženou nemocnici Lékařské univerzity Harbin, První přidruženou nemocnici Lékařské univerzity Wenzhou, Třetí nemocnici Xiangya Centrální jižní univerzity, Druhou přidruženou nemocnici Univerzity Xi'an Jiaotong, Čtvrtou přidruženou nemocnici Lékařské fakulty Univerzity Zhejiang a další.

Etika a kontrola kvality:

Protokol bude předložen k etickému schválení v každém centru. Výzkumníci obdrží standardizované školení o technice šití AF a postupech správy dat. Integrita, přesnost a důvěrnost dat bude zajištěna přísnými opatřeními kontroly kvality, včetně školení, pravidel validace dat, kontrol dvojího zadání dat a bezpečného zacházení s identifikovatelnými informacemi.