Vliv žvýkačky na přípravu střev u pacientů podstupujících kolonoskopii

Pozadí a odůvodnění Kolorektální karcinom (CRC) zůstává ve Spojených státech druhou nejčastější příčinou preventabilních úmrtí souvisejících s rakovinou, s přibližně 150 000 novými případy a 50 000 úmrtími ročně. Kolonoskopie je zlatým standardem screeningu CRC, protože umožňuje detekci i odstranění prekancerózních lézí v rámci jednoho zákroku. Úspěch kolonoskopie však výrazně závisí na adekvátním očištění střev. Suboptimální příprava střev může vést k přehlédnutým lézím, prodloužení doby zákroku a neúplným vyšetřením, což v konečném důsledku snižuje účinnost screeningu.

Jednou z nejčastějších překážek úspěšného dokončení kolonoskopie je obtížná tolerance přípravy střev pacientem. Špatná tolerance – způsobená chutí, objemovou zátěží, nevolností, nadýmáním nebo břišním diskomfortem spojeným s roztoky na bázi polyethylenglykolu (PEG) – může vést k neúplnému požití přípravného roztoku a nedostatečnému očištění. Tyto zkušenosti často odrazují pacienty od budoucího screeningu, což přispívá k nízké adherenci k doporučeným screeningovým pokynům, zejména u nedostatečně zastoupených populací.

Žvýkání žvýkačky bylo navrženo jako jednoduchý a nízkonákladový doplněk, který by mohl zlepšit toleranci přípravy střev. Akt žvýkání žvýkačky stimuluje cefalicko-vagální dráhy prostřednictvím „falešného krmení“, podporuje gastrointestinální motilitu bez přidání kalorií nebo ovlivnění rovnováhy elektrolytů. V pooperačních a perioperačních gastrointestinálních kontextech bylo prokázáno, že žvýkání žvýkačky urychluje obnovu funkce střev. Několik malých randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) hodnotilo žvýkání žvýkačky během přípravy střev s rozporuplnými výsledky. Největší studie, provedená v Číně (n=300), nezjistila zlepšení kvality očištění, ale vyšší spokojenost pacientů. Další menší studie v Turecku a jinde naznačily zlepšenou toleranci a v některých režimech i lepší skóre očištění.

Dosud žádné prospektivní, randomizované, endoskopisty zaslepené studie ve Spojených státech nezkoumaly vliv žvýkání žvýkačky na kvalitu přípravy střev a zkušenost pacientů při použití moderních split-dose PEG režimů. Navíc žádná studie systematicky neporovnávala výsledky mezi přípravky s vysokým objemem (4L PEG) a nízkým objemem (2L PEG + askorbát) – dvěma režimy, které se liší jak náklady, tak tolerancí a jsou běžně předepisovány na základě pojištění a komorbidit.

Tato studie si klade za cíl zaplnit tuto mezeru testováním, zda benigní, široce dostupná behaviorální intervence – žvýkání bezcukrové žvýkačky před a po split-dose přípravě střev – může zlepšit toleranci, spokojenost a potenciálně kvalitu očištění střev.

Cíle studie

Primární cíl:

Zjistit, zda žvýkání bezcukrové žvýkačky před a po split-dose přípravě střev zlepšuje kvalitu očištění střev, měřeno Boston Bowel Preparation Scale (BBPS), ve srovnání se standardní přípravou střev samotnou.

Sekundární cíle:

• Vyhodnotit, zda žvýkání žvýkačky zlepšuje toleranci pacientů k přípravě střev (nevolnost, nadýmání, křeče, diskomfort).
• Posoudit celkovou spokojenost s procesem přípravy a ochotu přípravu v budoucnu opakovat.
• Porovnat míru dokončení přípravy mezi skupinou se žvýkáním žvýkačky a kontrolní skupinou.
• Vyhodnotit míru cekální intubace, metriky zákroku (doba stažení, celková doba trvání) a míru detekce adenomů (ADR).
• Prozkoumat rozdíly ve výsledcích mezi podskupinami s vysokým objemem (4L PEG) a nízkým objemem (2L PEG + askorbát).

Design studie Jedná se o jednocentrovou, prospektivní, randomizovanou, endoskopisty zaslepenou kontrolovanou studii provedenou v ambulantní endoskopické jednotce University of Maryland Medical System (UMMC Midtown Campus) v Towsonu v Marylandu.

Účastníci budou randomizováni v poměru 1:1 buď do:

Experimentální rameno: Standardní split-dose PEG příprava střev + žvýkání bezcukrové žvýkačky před a po přípravě, nebo Aktivní komparativní rameno: Standardní split-dose PEG příprava střev bez žvýkání žvýkačky.

Obě ramena podstoupí standardní kolonoskopii z klinických indikací (screening, surveillance nebo diagnostika).

Randomizace bude provedena pomocí počítačem generované randomizační sekvence s rovnoměrným rozdělením (n = 80 na rameno, celkem n = 160). Endoskopisté hodnotící očištění střev zůstanou zaslepeni k zařazení do skupiny.

Postupy studie

Nábor a souhlas:

Způsobilí pacienti budou identifikováni během rutinních klinických návštěv, kdy je naplánována jejich kolonoskopie. Studie bude vysvětlena hlavním vyšetřovatelem nebo proškoleným výzkumným personálem v soukromém prostředí a bude získán informovaný souhlas.

Studijní aktivity:

• Randomizace (1:1) proběhne po získání souhlasu.
• Účastníci budou dodržovat pokyny k přípravě střev podle přiděleného ramene.
• Sesterský personál zaznamená skóre tolerance a spokojenosti během předoperačního přijetí.
• Zaslepený endoskopista posoudí očištění střev pomocí Boston Bowel Preparation Scale (BBPS).

Další data (dokončení přípravy, cekální intubace, metriky zákroku a ADR) budou extrahována z elektronické zdravotní dokumentace.

Doba trvání na účastníka:

Zapojení každého účastníka trvá přibližně 24 hodin – čas potřebný k dokončení přípravy střev a kolonoskopického zákroku. Pro účely studie není vyžadováno žádné následné sledování po zákroku.

Celková doba trvání studie:

Celkově se očekává, že studie potrvá přibližně dva měsíce, včetně fází zahájení, náboru a analýzy.

Velikost vzorku a statistická analýza

Výpočet velikosti vzorku:

Za předpokladu středního efektu (Cohen's d = 0,40) pro zlepšení tolerance/spokojenosti, s jednostranným α = 0,05 a 80% silou, by bylo zapotřebí přibližně 78 účastníků na rameno. Aby se přizpůsobilo potenciálním výpadkům a chybějícím datům, plánují vyšetřovatelé zařadit celkem 160 účastníků (80 na rameno).

Plán analýzy:

Primární analýza: Porovnání průměrných celkových BBPS skóre mezi ramenem se žvýkáním žvýkačky a kontrolním ramenem pomocí dvouvýběrového t-testu nebo neparametrické ekvivalentní metody (Wilcoxonův pořadový součet).

Sekundární analýzy:

• Chi-kvadrát nebo Fisherovy exaktní testy pro kategorické proměnné (adekvátní vs neadekvátní očištění, ADR, míra dokončení).
• Multivariační regresní modely pro adjustaci na rušivé faktory (věk, pohlaví, BMI, typ přípravy, komorbidity).
• Subskupinové analýzy porovnávající režimy přípravy s vysokým vs nízkým objemem.
• Hodnota p < 0,05 bude považována za statisticky významnou.
• Všechny analýzy budou provedeny pomocí anonymizovaných dat v zabezpečeném výzkumném prostředí (SRE).

Rizika a bezpečnostní aspekty Žvýkání bezcukrové žvýkačky je činnost s nízkým rizikem. Potenciální rizika zahrnují mírný diskomfort čelisti, náhodné polknutí žvýkačky nebo vzácně dušení. Účastníci budou poučeni, aby žvýkali pouze vsedě a při plné pozornosti, po použití žvýkačku vyhodili a nahlásili jakýkoli diskomfort.

Příprava střev nese standardní, dobře známá rizika, jako je nevolnost, nadýmání, křeče nebo zvracení. Závažné nežádoucí příhody (např. dehydratace, nerovnováha elektrolytů, alergická reakce na PEG) jsou vzácné a budou řešeny podle institucionálních protokolů. Účastníci mají přístup ke klinickému personálu a lékaři pohotovostní služby pro jakékoli nežádoucí účinky.

Ztráta důvěrnosti je menší riziko; veškeré identifikační údaje budou uloženy odděleně od studijních dat pomocí systémů chráněných heslem a v souladu s HIPAA.

Potenciální přínosy Účastníci mohou zaznamenat zlepšený komfort nebo spokojenost během přípravy střev, ačkoli nelze zaručit přímý přínos. Výsledky studie mohou poskytnout důležité informace pro zlepšení tolerance přípravy na kolonoskopii, zvýšení adherence pacientů a v konečném důsledku podporu efektivnějších strategií prevence kolorektálního karcinomu.

Správa dat a důvěrnost Data budou extrahována z elektronické zdravotní dokumentace (EPIC) a zadána do šifrované, heslem chráněné Excel databáze v rámci Secure Research Environment (SRE). Identifikátory, jako je jméno, datum narození a číslo zdravotní dokumentace, budou použity pouze pro propojení a uloženy odděleně od analytických dat. Každému účastníkovi bude přiděleno jedinečné studijní ID. Přístup k datům bude omezen na autorizovaný studijní personál.

Výzkumná data nebudou bez souhlasu IRB znovu použita pro jiné projekty. Anonymizované agregované výsledky budou prezentovány na vědeckých konferencích a publikovány v recenzovaných časopisech.

Plán monitorování Vzhledem k minimálnímu riziku behaviorální intervence není vyžadován formální výbor pro monitorování bezpečnosti dat (DSMB). Hlavní vyšetřovatel přezkoumá všechny hlášené nežádoucí příhody a odchylky od protokolu a jakékoli neočekávané problémy budou neprodleně nahlášeny institucionálnímu IRB.

Etické aspekty Studie bude provedena v souladu s etickými principy Helsinské deklarace a amerického Common Rule (45 CFR 46). Informovaný souhlas bude získán od všech účastníků před zařazením. Účast je dobrovolná a odmítnutí nebo odstoupení neovlivní klinickou péči.

Plán diseminace Účastníci si mohou po dokončení studie vyžádat souhrn výsledků v laickém jazyce. Data na úrovni jednotlivých účastníků nebudou sdílena mimo výzkumný tým.