Ligation og hæmorrhoidopexi teknik versus ligering af hæmorrhoidale arterier ved hjælp af ultralyd til hæmorider

Kirurgiske operationer til behandling af perianale sygdomme er en stor del af alle elektive kirurgiske tilfælde. Reduktionen af ​​indlæggelsestiden for patienter, der gennemgår kirurgiske indgreb for benigne perianale sygdomme, er til gavn for både patienten og sundhedspersonalet. Betydningen af ​​'endags' kirurgiske operationer ligger i, at patienten vender direkte tilbage til sit sociale og arbejdsmiljø, samtidig med at antallet af besatte hospitalssenge og de samlede indlæggelsesomkostninger reduceres. Et typisk eksempel er det mål, der er sat af National Health Service (NHS), hvor de 75 % af de planlagte operationer skal bestå af 'endags' operationer. For at nå dette mål bør flere forhindringer håndteres, herunder implementering af mere effektive og sikre kirurgiske teknikker. Derfor vil dette være forbundet med et fald i operationstiden, tidlig genopretning og hurtigere hospitalsudskrivning.

Hæmorider er en af ​​de mest almindelige godartede perianale sygdomme. Ifølge en nylig prospektiv undersøgelse af 976 patienter led 38,93 % af hæmorider, hvor 8,16 % og 0,53 % var henholdsvis grad III og IV, ifølge Goligher-klassificeringen. Procentdelen af ​​de symptomatiske patienter var også signifikant (44,74%). Symptomatiske hæmorider omfatter blødning, kløe, smerter, dårlig hygiejne og tilstedeværelsen af ​​håndgribelige hæmoride knuder.

Hvad angår blodforsyningen til endetarmen og den bredere anatomiske region, leveres den af ​​de øvre, mellemste og nedre hæmoridearterier. Den øvre hæmoridearterie er en gren af ​​den nedre mesenteriske arterie og føres bag endetarmen, hvor den giver forgreninger op til den indre lukkemuskel. Den højre og venstre midterste hæmoridearterie stammer fra den respektive indre iliaca arterie, og deres grene er tværbundne med de respektive grene, der stammer fra den superior hemorrhoidale arterie. Endelig stammer inferior hemorrhoidale arterier fra de respektive indre pudendale arterier. Tilsvarende består hemorrhoidal venous plexus af de midterste og inferior hemorrhoidale vener, som gennem de indre iliacavener dræner ind i den inferior cava vene. Hæmoridevæv udgør en kontinensmekanisme i den øvre endetarm og består af karvæv, bindevæv og glatte muskelfibre i endetarmskanalen. Gennem tilnærmelse af hæmoridevævet opnås lukning af analkanalen og beskyttelse af sphinctermekanismen. Da moderne patogenese teorier om hæmorrhoidal sygdom tilskriver det øgede arterielle flow i hemorrhoidal plexus den genererende årsag til denne sygdom, kortlagde nyere anatomiske undersøgelser det vaskulære netværk, hvilket indikerer, at arterierne ikke er begrænset til de anatomiske områder beskrevet i litteraturen.

Ifølge de seneste retningslinjer består ændringen af ​​diætindtagelsen gennem øgning af væske- og fiberindtagelsen af ​​den første behandling af symptomatisk hæmoridesygdom. Men ved grad III-IV hæmoridesygdom eller ved grad II, hvor konservativ terapi mislykkedes, er kirurgisk indgreb påkrævet. Kirurgen har masser af teknikker til sin rådighed, for at behandle hæmorider. Eksempler på disse teknikker er operationer, såsom hæmoridektomi (åben, lukket, Milligan-Morgan, Parks, brug af hæftemaskiner, brug af energikilder, f.eks. Harmonisk, Ligasure, Laser, bipolær pincet), elastiske ringeligation, skleroterapi og Hemorrhoidal Arteries Ligation (ΗΑL) eller Transanal Hemorrhoidal Dearterialization (THD).

Ligering af hæmoride arterier ved hjælp af et Doppler-apparat er en minimalt invasiv teknik, som først blev anvendt af Morinaga et al. i 1995 og har som princip elektiv ligering af de arterier, der forsyner hemorrhoidal plexus. I en nylig meta-analyse blev HAL's overlegenhed på områder som postoperativ blødning, akut reoperation, operationsvarighed, hospitalsopholdslængde og postoperativ smerte vist. En stor ulempe ved denne teknik er dog fortsat den høje forekomst af tilbagefald, som varierer fra 11,1 % til 59,3 %, for grad IV hæmorider.

På trods af de komparative fordele ved denne minimalt invasive teknik er de høje omkostninger ved det nødvendige udstyr og de respektive forbrugsstoffer en barriere for dens brede anvendelse. Gupta et al. i et prospektivt randomiseret studie sammenlignede Doppler-Guided HAL (DG-HAL) med hæmoridearterieligation og hæmorrhoidopeksi. Ligering blev udført på hæmorideknuden på den 3., 7. og 11. time efterfulgt af kontinuerlig hæmorideknudeligation og hæmorrhoidopeksi. DG-HAL-gruppen havde en signifikant længere operationstid (31 min vs 9 min) og postoperative smerter (4,4 vs 2,2), uden nogen forskel i komplikations- eller recidivhyppigheden. Tilsvarende rapporterede Huang et al. en respektive ligationsteknik, hvor arterien ved brug af pegefingeren blev palperet efterfulgt af gentagne kompressions- og ligationscyklusser for at fiksere de berørte hæmorider over tandlinjen. I denne gruppe var operationstiden længere sammenlignet med DG-HAL-gruppen (35.57 vs. 12,73). Der var ingen forskel med hensyn til postoperativ forbedring af symptomer og indlæggelsesvarighed. I forsøgsgruppen var udgifterne til hospitalsindlæggelse og tilbagefaldsraten dog signifikant lavere. Endelig undersøgte Aigner et al. i et nyligt randomiseret studie effektiviteten af ​​hæmorrhoidopeksi for grad III hæmorider. De konkluderede, at hæmorrhoidopeksi-teknikkerne er effektive, og tilføjelsen af ​​DG-HAL påvirker ikke resultaterne.

På baggrund af disse kendsgerninger blev nærværende forsøg designet med henblik på at sammenligne de to teknikker til behandling af hæmoridesygdomme, ligering og hæmorrhoidopeksi-teknikken og den konventionelle ligering af hæmoridearterier ved hjælp af ultralyd.